朱龍飛，錢銀鋒，李玲玲

1.安徽省六安市中醫(yī)院放射科，安徽 六安 237000；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022

乳腺癌的外科治療在一個不斷發(fā)展的過程中，現(xiàn)階段早期乳腺癌的主要治療目的是切除腫瘤，保證切緣陰性及良好的美容效果，并在可能的情況下保留乳房，主要治療方法是保乳術(shù)及術(shù)后放化療的綜合治療。術(shù)前乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）已成為一個重要的檢查方法，能夠更準確地評估癌灶情況，由于病灶定位徑線變化與病灶所在位置密切相關(guān)，根據(jù)病變所在位置的徑線變化規(guī)律，糾正體位變化帶來的定位偏差，可以提高病灶切除的準確性［1］。動態(tài)增強MRI可評估乳腺癌保乳手術(shù)的可能性和預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用價值［2］。

1 資料和方法

1.1 一般材料

隨機收集2015年6月—2018年4月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌患者60例，所有患者均為單發(fā)或多發(fā)腫塊性乳腺癌。其中行保乳手術(shù)的30例患者為研究組，行改良根治術(shù)的30例患者為對照組。兩組中各有20例患者術(shù)前未接受新輔助化療，10例患者術(shù)前接受了新輔助化療，所有患者都有完整的臨床資料?；颊呔鶠榕?，研究組年齡22～56歲，平均年齡（41.93±8.68）歲。對照組年齡34～67歲，平均年齡（48.47±8.22）歲。

1.2 檢查方法

MRI掃描儀采用GE Signa HDx 3.0T，8通道乳腺專用相控陣表面線圈?；颊吒┡P于檢查床上，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)。先行常規(guī)掃描及擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）掃描，具體參數(shù)如下。軸位反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速自旋回波序列（inversion recovery fast spin echo，IR FSE）：反轉(zhuǎn)時間（time of inversion，TI）為170 ms、回波時間（time of echo，TE）為35 ms 、重復(fù)時間（time of repetition，TR）為8 200 ms；軸位快速自旋回波序列（fast spin echo，F(xiàn)SE）T1加權(quán)像（T1 weighted image，T1WI）序列：TE為7.9 ms、TR為440 ms；軸位自旋回波序列（spin-echo，SE）/回波平面成像（echo planar imaging，EPI）DWI序列：TE 60 ms、TR 7 000 ms，b值為1 000 s/mm2；軸位掃描層厚均為4.0 mm，層間距為1 mm。再行動態(tài)增強掃描，全部采用軸位GE乳腺容積成像動態(tài)增強乳腺容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）序列，先平掃1次，然后注入造影劑，間隔10 s后啟動動態(tài)增強掃描序列，連續(xù)掃描5次，時間分辨率為60 s，掃描參數(shù)為：TE 2.1 ms、TR 4.4 ms，視野32～40 cm、翻轉(zhuǎn)角10°，層厚1.2 mm，無間隔，矩陣為416×256，同時使用脂肪飽和技術(shù)；采用對比劑釓噴酸葡甲胺，劑量為0.1 mmol/kg，注射速度為2 mL/s。

1.3 圖像后處理及資料分析

后處理在GE ADW 4.2工作站進行，包括自動獲取偽彩圖像、繪制時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）及減影等。腫瘤/乳腺體積比應(yīng)用GE ADW 4.2工作站，進行半自動測量，分別測出腫瘤、乳房的體積，然后計算比率。本研究中有2例多發(fā)腫塊性乳腺癌，采用的是將腫塊體積逐個測量，所得值相加，即得出腫塊的總體積；本組研究無段樣或沿導(dǎo)管分布的乳腺癌患者。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定性資料的比較采用χ2檢驗，兩組腫瘤/乳腺體積比的比較采用秩和檢驗，并利用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算出最佳界值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者腫瘤病理學類型分布見表1。本研究采取的是回顧性分析，MRI診斷乳腺癌與術(shù)后病理學確診乳腺癌完全吻合。

表1 兩組患者腫瘤病理學類型比較（n）

研究組與對照組患者各為30例，腫瘤/乳腺體積比范圍分別是1.08%～11.19%、2.69%～28.03%，中位數(shù)分別是4.35%、9.65%，兩組患者腫瘤/乳腺體積比采用秩和檢驗得出，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.964，P=0.003），進一步采用ROC曲線進行分析得出曲線下面積為0.723，最佳界值為9.935%。其中兩組患者中各有20例術(shù)前未接受新輔助化療，腫瘤/乳腺體積比范圍分別是1.71%～11.19%、2.69%～27.68%，中位數(shù)分別是5.32%、10.18%，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.205，P=0.027），采用ROC曲線進一步分析得出曲線下面積為0.704，最佳界值為9.935%。兩組患者中術(shù)前接受新輔助化療患者各有10例，腫瘤/乳腺體積比范圍分別是1.08%～4.83%、1.21%～28.03%，中位數(shù)分別是2.43%、8.58%，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.815，P=0.07），所以未做ROC曲線分析。

腫瘤及乳腺體積的測量是可重復(fù)操作的，腫瘤體積的計算應(yīng)包括1 cm的自由切緣，理想情況下，也應(yīng)由外科醫(yī)師手術(shù)切除，以保證切緣陰性。圖1所示患者的腫瘤/乳腺體積比為14.87%，行左乳改良根治術(shù)。圖2所示患者的腫瘤/乳腺體積比為4.24%，接受了保乳手術(shù)。

圖1 典型乳腺癌MRI增強表現(xiàn)及乳腺體積的測量患者女性，48歲，左乳浸潤性癌。A：MRI增強掃描示左乳腫塊明顯強化，形態(tài)不規(guī)則（箭頭指示腫瘤）；B：腫塊表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值降低；C：示測得本例乳腺體積為293.542 cm3

圖2 典型乳腺癌MRI增強表現(xiàn)及腫瘤體積的測量患者女性，55歲，左乳浸潤性癌。A：MRI增強掃描示腫塊明顯不均勻強化，形態(tài)不規(guī)則，邊緣見毛刺（箭頭指示腫瘤）；B：TIC曲線類型為Ⅲ型；C：測得本例腫瘤體積為27.344 cm3

研究組中有1例（3.33%）患者行保乳手術(shù)時術(shù)中快速冰凍切片病理學檢查提示切緣陽性，所以改行了腫塊擴大切除術(shù)，再次進行術(shù)中病理學檢查提示切緣陰性。對照組無手術(shù)變更情況。

3 討 論

目前乳腺癌早期的主要治療方法是保乳術(shù)及術(shù)后放化療的綜合治療，保乳術(shù)不僅有創(chuàng)傷小、患者痛苦少的特點，還可保留美觀的乳房外形，提高患者生活質(zhì)量、改善患者心理狀態(tài)［3］，且術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率低，遠期生存率能夠得到提高，但這些都必須以切緣陰性為基礎(chǔ)，且關(guān)鍵是輔以術(shù)后放療［4］。

保乳手術(shù)原則上僅適用于乳腺癌早期，它的適應(yīng)證包括：① 原位癌及Ⅰ期的乳腺癌；②單側(cè)乳房內(nèi)的單個病灶，且腫瘤直徑＜3 cm，邊界相對較清楚；③ 腫瘤邊緣距乳頭的距離應(yīng)＞3 cm；④ 腋窩無淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較?。虎?乳房豐滿，能保證術(shù)后乳腺外形較好；⑥ 術(shù)中病理學檢查證實手術(shù)切緣陰性，即無癌細胞殘留；⑦ 患者自愿接受保乳術(shù)，術(shù)后有條件接受綜合治療。

對于部分失去保乳術(shù)機會的患者，可以先行化學藥物治療，減小腫瘤體積、降低腫瘤分期，以增加患者重新獲得保乳術(shù)的機會。

乳腺MRI是診斷乳腺疾病的又一重要手段，乳腺病變的TIC曲線類型、ADC值及邊緣“毛刺征”對乳腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷具有重要價值［5-7］，并且乳腺MRI檢查還可以在檢出乳腺癌的同時對腋窩淋巴結(jié)進行全面評估，是術(shù)前評估腋窩淋巴結(jié)情況的有效檢查方法［8］；對于明確乳腺癌患者保乳術(shù)的適應(yīng)證及準確把握保乳術(shù)的切除范圍具有較高的臨床應(yīng)用價值。此外，因為MRI的三維容積VIBRANT序列是一種能夠掃描整個乳腺的三維成像方法，所以MRI能夠精確測量腫瘤及乳腺的體積，并計算出腫瘤/乳腺體積比。

乳腺體積的計算方法是在乳腺MRI橫斷位圖像中人工勾畫出乳腺的邊界，再利用軟件計算出乳腺的體積。腫瘤體積的計算與之相似，在MRI橫斷位圖像中挑選出腫瘤顯示最清晰的序列，然后人工勾畫出腫瘤和1 cm切緣的邊界，并由計算機軟件計算出腫瘤的體積。值得注意的是要將腫瘤外周1 cm的游離邊緣包括在腫瘤體積內(nèi)，這是因為保乳術(shù)的目的是完全切除腫瘤，并有明確的陰性邊緣，以防止腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。

由表1可以得出，本研究中腫瘤的病理學類型對乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇無明顯指導(dǎo)意義（χ2=2.733，P=0.173）。

如表2所示，這項研究實際上將兩組患者分成3部分進行比較，首先是將所有患者（60例）在一起進行比較，結(jié)果顯示腫瘤/乳腺體積比在乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇中差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.964，P=0.003），這組數(shù)據(jù)的最佳界值是9.935%，即腫瘤/乳腺體積比≥9.935%，應(yīng)選擇改良根治術(shù)。其次比較的是術(shù)前未接受新輔助化療的患者（40例），腫瘤/乳腺體積比對這類新診斷的乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.205，P=0.027），這組數(shù)據(jù)顯示最佳界值亦為9.935%，即腫瘤/乳腺體積比≥9.935%，應(yīng)選擇改良根治術(shù)。最后比較的是術(shù)前接受新輔助化療的患者（20例），腫瘤/乳腺體積比在乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇中差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.815，P=0.07），這也許與術(shù)前化療可能會引起炎性反應(yīng)和（或）局部增生等并發(fā)癥有關(guān)，因為在進行影像學評估時很有可能會把炎性反應(yīng)和（或）局部增生誤以為是腫塊，在測量腫瘤體積時數(shù)值會偏大。但也有相關(guān)研究表明在接受新輔助化療的乳腺癌患者中，動態(tài)對比增強MRI能準確評價局部晚期乳腺癌患者的殘余病變的存在和體積［9］。

近年有許多研究表明術(shù)前測量腫瘤/乳腺體積比，不僅可提高乳腺腫瘤T分期的準確性，為適合保乳術(shù)的患者提供參考資料，還能提高保乳術(shù)的安全性和美容效果［10-11］；從而提高早期乳腺癌患者保乳手術(shù)的成功率［12］。本研究數(shù)據(jù)也顯示在新診斷為乳腺癌的患者中，術(shù)前進行乳腺MRI檢查并測量腫瘤/乳腺體積比對乳腺癌患者的治療具有臨床應(yīng)用價值。雖然本研究中所有乳腺癌患者總體比較也提示術(shù)前MRI測量的腫瘤/乳腺體積比對乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇有指導(dǎo)意義，但這個結(jié)果可能與本研究選擇術(shù)前接受新輔助化療患者的樣本量較小有關(guān)，所以還需要進一步研究驗證。

同時也有大量研究顯示在新診斷為乳腺癌的患者中，術(shù)前常規(guī)進行乳腺MRI檢查并不合理，因為它并不能有效降低再手術(shù)率及腫瘤的復(fù)發(fā)率［13-14］，且乳腺MRI檢查的應(yīng)用增加了乳房的切除率，使得一部分原本可以行保乳術(shù)的患者接受了改良根治術(shù)或是單純?nèi)榉壳谐g(shù)。這可能與MRI的靈敏度高有關(guān)，尤其是在腫瘤檢出和腫瘤大小評估方面。乳腺癌在MRI上的表現(xiàn)類型多種多樣，例如單發(fā)或多發(fā)腫塊、結(jié)節(jié)及段樣或沿導(dǎo)管分布等，它們的形態(tài)、大小、邊緣、TIC、ADC值及病灶增強后的強化程度等均可有不同的MRI表現(xiàn)，這使得乳腺癌的正確診斷十分困難。對此，我們可以通過結(jié)合穿刺病理學檢查以減少乳腺的誤切率。這項研究忽略了乳腺癌不同MRI表現(xiàn)類型、多發(fā)腫塊結(jié)節(jié)等，存在的局限性包括：① 作為回顧性分析研究，樣本量較小，研究結(jié)果還需要更多的前瞻性研究來證實；② 乳腺體積、腫瘤體積以及腫瘤/乳腺體積比在日常工作中并不是常規(guī)測量的，且測量工作部分是人工操作，非常耗時，若要進行常規(guī)測量在實際工作中很難實現(xiàn)，希望將來通過對軟件的改進比如人工智能（artifical inteligence，AI）自動勾畫軟件解決這個問題。

綜上所述，從乳腺MRI數(shù)據(jù)中測量的腫瘤/乳腺體積比與新診斷乳腺癌患者手術(shù)類型的選擇有關(guān)，是確定新診斷乳腺癌患者最適手術(shù)類型的一個有效評估方法，但其對術(shù)前接受新輔助化療患者手術(shù)方式的選擇并未體現(xiàn)出有效的應(yīng)用價值，在日常工作中應(yīng)根據(jù)實際情況綜合評估。