郭曉旭 陳素鳳 張新平

[摘要] 目的 對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為今后預(yù)約診療制度建設(shè)提供參考依據(jù)。方法 采用文獻(xiàn)研究、調(diào)查研究以及統(tǒng)計(jì)分析的方法對(duì)262家H省二級(jí)以上公立醫(yī)院預(yù)約診療現(xiàn)狀進(jìn)行研究。結(jié)果 二級(jí)以上公立醫(yī)院開展預(yù)約診療服務(wù)的比例為50.0%，平均預(yù)約診療開展率為7.9%。結(jié)論 推動(dòng)預(yù)約診療服務(wù)的開展需要政府、醫(yī)院、患者的共同努力。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)約診療;公立醫(yī)院;醫(yī)院管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（a）-0173-03

預(yù)約診療作為緩解“看病難”問題行之有效的方法之一，有利于醫(yī)療服務(wù)流程，減少候診時(shí)間，方便群眾看病就醫(yī)。2009年9月30日原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕95號(hào)），要求從當(dāng)年11月開始，所有三級(jí)公立醫(yī)院都要開展預(yù)約診療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院也要逐步開展這項(xiàng)工作。2011年，原衛(wèi)生部再次下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕111號(hào)），對(duì)醫(yī)院實(shí)施預(yù)約診療提出來明確要求，要求通過規(guī)范預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)、擴(kuò)大開房門診掛號(hào)預(yù)約號(hào)源、開展分時(shí)段預(yù)約、推進(jìn)“預(yù)約優(yōu)先”等方式進(jìn)一步方便和引導(dǎo)群眾預(yù)約就診。該文擬對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院預(yù)約診療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策和建議。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

該研究的研究對(duì)象是H省二級(jí)以上公立醫(yī)院。采用按比例分層抽樣的方法，將總體按醫(yī)院等級(jí)分為二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院兩種類型，然后再在各類型的醫(yī)院中采取簡單隨機(jī)抽樣。根據(jù)單純隨機(jī)抽樣估計(jì)總體率所需樣本含量計(jì)算公式[1]，在95%置信水平下容許誤差取5%時(shí)得到的醫(yī)院樣本量為222，按二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院比例來計(jì)算子樣本，考慮到回收樣本過程中可能出現(xiàn)的無效問卷等情況，在此基礎(chǔ)上增加20%的樣本量，確定二級(jí)公立醫(yī)院樣本量為231家，三級(jí)公立醫(yī)院樣本量確定為35家，合計(jì)266家。

1.2? 研究方法

該研究采用自填式問卷的形式對(duì)H省二級(jí)以上公立醫(yī)院預(yù)約診療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括兩部分：①醫(yī)院基本信息，包括機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)院等級(jí)等基本信息;②醫(yī)院預(yù)約診療現(xiàn)狀，包括是否提供預(yù)約診療服務(wù)、預(yù)約診療時(shí)間精確度、預(yù)約診療服務(wù)范圍、預(yù)約率等內(nèi)容。問卷回收后，利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、清理，運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸等，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 調(diào)查對(duì)象基本情況

截至調(diào)查時(shí)間結(jié)束，共收回調(diào)查表266份，回收率為100.0%。經(jīng)人工檢閱，剔除問卷填寫不符合要求的調(diào)查表4份，有效調(diào)查表262份，有效回收率為98.5%，其中，二級(jí)醫(yī)院229家，三級(jí)醫(yī)院33家。

在262家樣本醫(yī)院中，共有131家已經(jīng)開展預(yù)約診療服務(wù)，占50.0%。其中，30家三級(jí)醫(yī)院開展預(yù)約診療，開展率為90.9%，3家未開展預(yù)約診療的醫(yī)院分別為2所中醫(yī)醫(yī)院和1所?？漆t(yī)院，所有三級(jí)綜合醫(yī)院及婦幼保健院均已開展預(yù)約診療;128家二級(jí)醫(yī)院開展預(yù)約診療，開展率為44.1%。從醫(yī)院級(jí)別來看，不同等級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療開展率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.274，P<0.05）。

從醫(yī)院類別來看，綜合醫(yī)院58家，開展率為42.0%，中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）68家，開展率為67.2%，?？漆t(yī)院24家，開展率為29.2%，婦幼保健院33家，開展率為63.6%，不同類別的醫(yī)院預(yù)約診療開展率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.024，P<0.05）。

從醫(yī)院隸屬來看，5家省級(jí)醫(yī)院開展預(yù)約診療，開展率83.3%，市級(jí)醫(yī)院40家，開展率80.0%，縣級(jí)醫(yī)院82家，開展率41.8%，其他醫(yī)院主要以國營醫(yī)院為主，開展率40.0%。不同隸屬的醫(yī)院預(yù)約診療開展率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.291，P<0.05）。

從醫(yī)院門診服務(wù)供給能力來看，以月門診量作為代表醫(yī)院門診服務(wù)供給能力的指標(biāo)，將醫(yī)院按照月門診量小于5 000人次、5 000～15 000人次、15 001～30 000人次和大于30 000人次分為4類，預(yù)約診療開展率分別為27.5%、47.8%、45.1%、84.0%。對(duì)樣本醫(yī)院被調(diào)查月門診量不同分組進(jìn)行預(yù)約診療開展情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.360，P<0.05）。

2.2? 預(yù)約診療整體開展情況

在開展預(yù)約診療的131家樣本醫(yī)院中，119家醫(yī)院同時(shí)推行預(yù)約診療優(yōu)先，占樣本總數(shù)的90.2%，34.5%已經(jīng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療時(shí)間精確度在1 h以內(nèi)，提前達(dá)到《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）》中對(duì)預(yù)約診療時(shí)間精確度的目標(biāo)。從預(yù)約診療率來看，開展預(yù)約診療的131家醫(yī)院被調(diào)查月平均預(yù)約診療率為7.9%，其中，三級(jí)醫(yī)院平均預(yù)約診療率為12.2%，二級(jí)醫(yī)院平均預(yù)約診療率為6.6%。

在預(yù)約診療途徑方面，已開通的預(yù)約途徑多樣，患者可以根據(jù)自己的需要通過微信公眾號(hào)、手機(jī)應(yīng)用、網(wǎng)站、電話、門診窗口、自助掛號(hào)機(jī)、醫(yī)護(hù)工作站、基層轉(zhuǎn)診、支付寶、短信等途徑進(jìn)行預(yù)約，半數(shù)以上樣本醫(yī)院開通三種以上預(yù)約診療途徑。由表1可知，樣本醫(yī)院電話預(yù)約開通率最高，為92.4%，其次是門診窗口和醫(yī)護(hù)工作站，分別占67.2%和42.7%。從不同途徑進(jìn)行預(yù)約診療的人次來看，被調(diào)查月共有392 271人次使用預(yù)約診療服務(wù)，其中，通過自助掛號(hào)機(jī)和醫(yī)護(hù)工作站這兩種現(xiàn)場預(yù)約的途徑進(jìn)行預(yù)約的患者人次較多，通過基層轉(zhuǎn)診預(yù)約的人次最少。

2.3? 預(yù)約診療服務(wù)開展情況影響因素

由χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果可知，預(yù)約診療開展情況與多種因素有相關(guān)關(guān)系，為排除因素之間的相互作用，將上述分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院類別、醫(yī)院隸屬和門診量作為自變量同時(shí)納入Logistic回歸分析，選擇α=0.05進(jìn)入模型的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行篩選。結(jié)果顯示，納入研究的預(yù)約診療開展情況受醫(yī)院等級(jí)和門診量影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中醫(yī)院等級(jí)是預(yù)約診療開展的保護(hù)因素，門診量是預(yù)約診療開展的危險(xiǎn)因素，見表2。

3? 討論

3.1? 推動(dòng)二級(jí)醫(yī)院開展預(yù)約診療服務(wù)

從預(yù)約診療開展率來看，所有三級(jí)綜合醫(yī)院都已開展預(yù)約診療服務(wù)，二級(jí)以上公立醫(yī)院預(yù)約診療開展率50%，開展情況差距較大，可能與政策對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院的要求不同有關(guān)，在新一輪的“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”中才明確對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院提出了全部開展預(yù)約診療服務(wù)的要求。結(jié)合實(shí)際情況來看，“看病難”問題在時(shí)間維度上表現(xiàn)出的為獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源所花費(fèi)的時(shí)間相對(duì)較長問題主要發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)供給能力相對(duì)較高的三級(jí)醫(yī)院，在三級(jí)醫(yī)院對(duì)患者的“虹吸作用”影響下，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院門診量普遍存在較大差異，三級(jí)醫(yī)院為解決人滿為患的問題對(duì)開展預(yù)約診療服務(wù)的積極性更高。隨著醫(yī)改政策效果的逐步顯現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院門診量已經(jīng)開始呈現(xiàn)下降趨勢，繼2017年4—10月北京醫(yī)藥綜合改革全面推廣半年后北京地區(qū)三級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)量整體下降12.11%后，2018年上半年，北京市三級(jí)醫(yī)院門診量與醫(yī)改前同期比較整體仍呈現(xiàn)>5%的降幅[2]。二級(jí)醫(yī)院作為聯(lián)結(jié)三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紐帶，為更好地發(fā)揮在分級(jí)診療中“接受三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者”的功能，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)拓寬預(yù)約診療覆蓋面，尤其注重預(yù)約轉(zhuǎn)診途徑的開通。社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約作為一種新的預(yù)約模式，社區(qū)醫(yī)生將認(rèn)為需要轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療的，通過HIS直接預(yù)約轉(zhuǎn)診，上級(jí)醫(yī)院將固定的預(yù)約號(hào)段放給下級(jí)醫(yī)院，一定程度上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供需矛盾[3]。

3.2? 整合預(yù)約診療途徑

各醫(yī)院為推動(dòng)預(yù)約診療結(jié)合實(shí)際情況開通多樣化的預(yù)約途徑，除早期現(xiàn)場預(yù)約（包括醫(yī)護(hù)工作站人工預(yù)約和自助機(jī)預(yù)約）、電話預(yù)約外，診間預(yù)約、出院復(fù)診預(yù)約等新的預(yù)約途徑不斷涌現(xiàn)。從預(yù)約人次來看，通過自助掛號(hào)機(jī)、醫(yī)護(hù)工作站這兩種現(xiàn)場預(yù)約的途徑進(jìn)行預(yù)約的患者人次明顯多于微信公眾號(hào)、電話、手機(jī)應(yīng)用和網(wǎng)站等依托網(wǎng)絡(luò)開通的信息化途徑，除了受患者長期以來現(xiàn)場掛號(hào)的就醫(yī)習(xí)慣影響外，在一定程度上也反映出預(yù)約途徑的成熟度以及對(duì)患者的方便程度。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來，患者對(duì)信息化途徑的需求會(huì)逐漸加大，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)完善預(yù)約服務(wù)信息平臺(tái)，簡化預(yù)約掛號(hào)操作流程。另外，不同醫(yī)院開通多種不同的預(yù)約途徑給患者實(shí)際預(yù)約也帶來了困擾，患者由于不了解將要就醫(yī)的醫(yī)院有何種具體預(yù)約途徑，傾向于選擇直接到院就診，因此，為方便患者，同時(shí)減少院方在硬件投入、軟件開發(fā)、運(yùn)營和管理人力資源方面的投入，應(yīng)整合預(yù)約診療途徑，著力建設(shè)和完善網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)，加大政府投入，積極探索預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)新的運(yùn)行方式和管理模式[4]。

3.3? 逐步提高醫(yī)院預(yù)約診療率

該次調(diào)查中，開展預(yù)約診療服務(wù)的三級(jí)醫(yī)院平均預(yù)約診療率僅為12.2%，與《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）實(shí)施方案》中對(duì)2018年提出的“三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療率力爭達(dá)到70%”[5]的要求還有很大差距。預(yù)約診療率低可能與患者傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣、對(duì)預(yù)約診療服務(wù)的知曉度和認(rèn)可度有關(guān)。因此，為提高預(yù)約診療率，政府可以通過多種媒介廣泛宣傳預(yù)約診療，通過對(duì)不同類別、等級(jí)的醫(yī)院制定合理的考核方案加強(qiáng)監(jiān)督和管理;醫(yī)院可以通過將預(yù)約診療率納入績效等方式引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者介紹預(yù)約診療服務(wù)，通過完善預(yù)約治療服務(wù)管理制度，打消對(duì)患者因臨時(shí)被告知預(yù)約醫(yī)生停、換診對(duì)預(yù)約診療公信力的質(zhì)疑;患者作為預(yù)約掛號(hào)的受益方，在使用預(yù)約掛號(hào)后應(yīng)按照約定時(shí)間到院就診，如遇特殊情況及時(shí)取消預(yù)約服務(wù)，避免對(duì)有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4? 小結(jié)

預(yù)約診療作為2015—2017年第一輪《改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》的工作重點(diǎn)，已取得了初步的成功，在2018—2020年新一輪的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》中，建立預(yù)約診療制度被列入要求建立的五大制度之一，是大勢所趨，勢在必行，預(yù)約診療工作的進(jìn)一步推進(jìn)需要政府、醫(yī)院和患者的共同努力。

[參考文獻(xiàn)]

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[5]? 國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）的通知[EB/OL].2018.http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201801/9df87fced4da47b0a9f8 e1ce9fbc7520.shtml.

（收稿日期：2019-01-06）