陳倩 劉兆海 彭斌

[摘要] 目的 研究重慶市醫(yī)改舉措實施前后，門診及住院醫(yī)療費用的變化情況，以評價此次醫(yī)改的效果。方法 采用回顧性分析方法，選取重慶市某三甲公立醫(yī)院，根據(jù)重慶市醫(yī)改時間，收集醫(yī)改前后同期半年門診及住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，分別比較門診及住院醫(yī)療費用在醫(yī)改前后的差異。結(jié)果 重慶市實施公立醫(yī)院綜合改革后，該院門診次均總費用減少，住院次均總費用增幅不大;門診總費用中，藥費明顯下降，治療費、診察費較醫(yī)改前增加;住院總費用中，藥費，放射檢查費等有所下降，而床位費，手術(shù)費，護理費等有所增加。結(jié)論 實施此次醫(yī)改舉措后，減輕了患者的藥品費用及大型設(shè)備檢查費用負擔(dān)，并在一定程度上提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價值。

[關(guān)鍵詞] 重慶市;醫(yī)改;藥品費用;醫(yī)療服務(wù)價值

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0183-03

2016年12月27日，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號）（以下簡稱《規(guī)劃》），規(guī)劃中指出“十二五”以來，醫(yī)改各項工作取得了重大進展和明顯成效，深化醫(yī)改方向正確、路徑清晰、措施得力、成效顯著，群眾看病難、看病貴問題得到明顯緩解，深化醫(yī)改在國民經(jīng)濟和社會發(fā)展中的重要作用日益顯現(xiàn)。重慶市響應(yīng)全國衛(wèi)生與健康大會精神，為貫徹落實和實施《規(guī)劃》，以綜合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點為抓手，以改革創(chuàng)新為動力，強化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，完善了相關(guān)政策，其中一項重要的政策是全面推進公立醫(yī)院綜合改革。并于2017年發(fā)布《重慶市全面推開公立醫(yī)院綜合改革實施方案》（渝府辦發(fā)〔2017〕122號）（以下簡稱《方案》）。《方案》中規(guī)定自2017年9月9日起，

①全市公立醫(yī)院全面取消藥品加成（中醫(yī)飲片除外），實行藥品零差率銷售。

②調(diào)整診察費等439項醫(yī)療服務(wù)項目價格。合并掛號費、診查費為診察費;降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查類項目價格;提高一般醫(yī)療服務(wù)類、一般治療操作類、護理類、臨床手術(shù)治療類和中醫(yī)治療類醫(yī)療服務(wù)項目價格。

其中，一般醫(yī)療服務(wù)類包括床位費與診察費等。

目前，此次重慶市醫(yī)改已進行半年之久，還仍未有對此次醫(yī)改效果的研究。該研究以重慶市某三家公立醫(yī)院為例，以探討此次醫(yī)改前后醫(yī)療費用的變化情況、各項費用構(gòu)成比變化情況。旨在為行政部門及醫(yī)療機構(gòu)提供理論依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取重慶市某三甲公立醫(yī)院，收集此次醫(yī)改前、后的門診及住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)。為排除季節(jié)性病種不同對醫(yī)療費用的影響，收集同季節(jié)的6個月數(shù)據(jù)。其中，門診數(shù)據(jù)以就診時間為2016年9月9日—2017年2月的為醫(yī)改前組，就診量為1 165 954例;就診時間為2017年9月9日—2018年2月的為醫(yī)改后組，就診量為1 165 014例。住院數(shù)據(jù)以入院時間在2016年9月9日之后，出院時間在2017年2月之前的為醫(yī)改前組，就診量為50 794例;以入院時間在2017年9月9日之后，出院時間在2018年2月之前的為醫(yī)改后組，就診量為50 821例。

1.2? 方法

根據(jù)該次醫(yī)改，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整439項中，合并掛號費、診查費為診察費。因此將醫(yī)改前掛號費與診查費進行合并計算，其他項目名稱未做變化。利用SAS9.4統(tǒng)計學(xué)軟件對醫(yī)改前后門診及住院患者的各項醫(yī)療費用數(shù)據(jù)分別進行對比。

2? 結(jié)果

2.1? 藥占比

醫(yī)改前藥費占比為39.52%，醫(yī)改后藥費占比為36.00%，下降幅度為3.52%。見表1。

2.2? 醫(yī)改前后總費用比較

醫(yī)改后門診均次總費用有所下降，降幅為1.91%。而住院均次總費用醫(yī)改后較醫(yī)改前有所增加，幅度為5.29%。從總費用的分布來看，門診低中費用患者的總費用醫(yī)改后較醫(yī)改前增加，而高費用患者醫(yī)改后總費用逐漸拉平，與醫(yī)改前大體一致;住院總費用的低費用患者醫(yī)改后和醫(yī)改前相差不大，而中高費用患者醫(yī)改后總費用比醫(yī)改前增多。見表2。

2.3? 門診各項費用醫(yī)改前后比較

門診各項費用中，次均藥費醫(yī)改前較醫(yī)改后有明顯下降，下降幅度為12.31%。從藥費的整體分布來看，低中高藥費患者醫(yī)改后藥費均低于醫(yī)改前。次均診察費醫(yī)改后較醫(yī)改前有大幅提升，但醫(yī)改后診察費仍然整體不高。醫(yī)改后次均治療費比醫(yī)改前有所增加，增幅為4.58%。從治療費的整體分布看，患者治療費基本集中在低中費用區(qū)域。檢查均次費用改革后較改革前僅有2.28%的增加。見表3。

2.4? 住院費用中各項費用的對比

住院費用中，次均藥費醫(yī)改后較醫(yī)改前下降7.62%;從藥費分布來看，低中高藥費患者醫(yī)改后藥費均有明顯下降，尤其是中高藥費患者。放射檢查費醫(yī)改后較醫(yī)改前也有明顯下降，降幅為7.79%;從分布來看，主要是中高放射檢查費患者的費用有所下降。床位費醫(yī)改后較醫(yī)改前有大幅提升，次均費用增幅為86.95%。治療均次費用醫(yī)改后較醫(yī)改前有所降低，降幅為5.56%。而次均手術(shù)費和次均護理費用改革后較改革前均呈現(xiàn)出上升態(tài)勢，增幅分別為9.03%和16.25%。見表4。

3? 討論

3.1? 門診均次費用

醫(yī)改后門診均次總費用有所下降，且門診藥品均次費用下降幅度明顯，遠超過門診均次總費用的下降幅度。而在門診總費用各項占比中，藥品所占比例超過50%。這表明實施藥品零差率銷售后，門診患者用藥負擔(dān)大大減輕，并很大程度上對總體費用的下降起到積極作用。

3.2? 住院均次費用

醫(yī)改后住院均次總費用較醫(yī)改前增加。但醫(yī)改后住院藥費均次費用與大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用較醫(yī)改前明顯下降，而這兩個項目的費用較其他項目而言，花費較多。這意味著雖然住院患者次均總費用有所增加，但住院患者用藥負擔(dān)及大型設(shè)備檢查負擔(dān)有較大改善，尤其對于重癥患者來說，這兩個項目費用的降低意義更大。

3.3? 醫(yī)務(wù)人員勞動價值的體現(xiàn)

實施醫(yī)改政策以后，門診診察費用，住院平均每日床位費有所增加。這兩個項目屬于一般醫(yī)事服務(wù)類。而反應(yīng)醫(yī)務(wù)技術(shù)性工作的項目，如治療類費用（門診），手術(shù)費，護理費用等在門診及住院費用中均表現(xiàn)出增加的情況，只有住院治療均次費用表現(xiàn)為下降。一般醫(yī)事服務(wù)類項目及治療類、護理類項目體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，這些項目的均次費用上升肯定了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，對調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性起到了重要作用。

綜上所述，此次醫(yī)改后，該院的藥品費用及占比有較大幅度的降低，大型設(shè)備檢查費用也有明顯下降，而能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目費用有所增加。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及到方方面面，并不能僅僅通過藥品費用，患者次均費用等表面指標(biāo)，片面地看待醫(yī)改的綜合效果。還需要醫(yī)保，其他醫(yī)療制度等相互聯(lián)動，相互支持，才能真正解決患者“看病難，看病貴”的問題。因為數(shù)據(jù)的收集時間較短，本研究僅代表醫(yī)改半年后的短期效果。又由于機構(gòu)間的差異性，本研究并不能囊括重慶市所有公立醫(yī)院的患者費用和改革效果情況，還需要今后進一步的研究，以獲得更豐富的循證依據(jù)。

[參考文獻]

[1]? 葛成，王志偉，于春峰，等.對重慶兩次醫(yī)療服務(wù)價格改革的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2018，37（3）：57-59.

[2]? 杜建民，蘇建清，李順平，等.重慶市公立醫(yī)院改革的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（12）：892-894.

[3]? 段爍云，曹志輝.我國“藥品零差率”政策實施效果的系統(tǒng)綜述[J].管理觀察，2016（23）：130-133.

[4]? 朱鳳梅.1985—2015年我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革邏輯評述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35（1）：5-9.

[5]? 趙琳，張麗，王穎，等.北京市醫(yī)改前后某院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費用分析[J].中國病案，2018，19（5）：39-41.

[6]? 徐慧.新醫(yī)改政策對我院合理用藥及醫(yī)療費用的影響[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（25）：91-92.

（收稿日期：2019-01-05）