唐勇

[摘要] 作為教學醫(yī)院，需要不斷地提高自身的帶教能力，以此來更好地培養(yǎng)實習學生的臨床能力。該文作者結合自己所在醫(yī)院實際情況，就通過案例分析引導實習學生形成良好臨床思維的經驗進行介紹。

[關鍵詞] 案例分析;臨床思維;實習學生

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0126-02

在目前新的形勢下，醫(yī)學檢驗專業(yè)已經發(fā)展成為一門極為重要的醫(yī)學學科。它從疾病的預防、健康體檢到疾病的診治都起著舉足輕重的作用。廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院收編入廣西醫(yī)科大學的直屬附院，以后會承擔更多的教學工作，而醫(yī)院教學基礎相對薄弱，必須通過不斷的努力提高帶教能力。而作為教學醫(yī)院，我們醫(yī)學檢驗科不能只教學生簡單的操作，而是通過檢驗與臨床緊密結合，應在實習教學中加入具有代表性、針對檢驗結果的案例分析與解讀，使學生能夠學習理論知識的同時，將實驗室的檢查結果和臨床病例資料緊密結合起來，不僅強化理論知識的理解，而且培養(yǎng)了學生的臨床邏輯思維。

1? 案例分析帶教模式

1.1? 案例分析

女，55歲，心血管內科，診斷心房顫動，行射頻消融術后急查血凝4項：PT：12.3 INR：1.06 APTT：183.4 FIB：3.77 TT：>240（超過線性）[1]。通過提問：導致APTT、TT結果異常最可能的原因，引導學生思考方向：①患者因子缺乏方面疾病;②標本含有肝素;③患者服用華法林;④標本異常。然后通過構圖簡單解釋凝血功能基本原理，讓學生加深印象并容易記住幾個途徑凝血因子，圖1。

（1）通過提問學生內源因子有哪些？（12、11、9、8）外源因子有哪些？（3、7）共同途徑共同作用哪些因子？（1、2、5、10）。

（2）解釋給學生一些影響因素有哪些：如PT：試劑若含肝素抑制劑，將對對一定濃度的肝素不敏感。對于因子缺乏和法林（維生素K拮抗劑）敏感。其中INR僅用于維生素K拮抗 劑的監(jiān)測，與其他疾病無關。維生素拮抗劑（華法林）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化。肝素：滅活因子2 a、10 a。狼瘡抗凝物：屬于抗磷脂抗體（9和8的復合物，10和5復合物，都需要磷脂的參與），功能：消滅磷脂。

（3）了解FIB與TT相關性。要求學生了解FIB試劑的設計以降低干擾因素為目的，以便得到最真實的FIB含量檢測結果。要求學生了解TT纖維蛋白原功能/數量及篩查干擾凝血酶的物質：肝素、類肝素、FDP、新型口服抗凝藥（水蛭素、達比加群），見表2。

（4）分析結果：該病例是患者使用肝素后凝血結果。提問學生如何用實驗驗證是否存在肝素？（魚精蛋白糾正實驗，1：100）PT，F(xiàn)IB為何不受影響？（①肝素抑制劑，②稀釋作用）什么時候適合復查？（肝素代謝，3～4 h后）。

（5）案例分析體會：通過一個簡單凝血結果分析，引申到凝血基礎理論知識，引導學生知道實驗結果包含很多生理和病理狀態(tài)信息指標，要考慮很多因素，要了解實驗方法的局限性及實驗結果的影響因素[2]，然后引申到臨床用藥及一些藥對凝血結果的影響，科學地合理解釋結果。

1.2? 案例分析

男性門診患者，45歲，主訴：1個半月出現(xiàn)全身乏力，伴有活動后氣促及全身出現(xiàn)散在瘀點。逐至該院就診，門診擬“貧血、血小板減少癥”收入院。既往史：2009年因頭暈、乏力就診，查血常規(guī)提示貧血及血小板減少，予血漿置換及輸血治療（具體不詳），出院后堅持服藥2個月（具體不詳），全身乏力癥狀完全消失后自行停藥。平素偶有刷牙時牙齦出血。否認高血壓、冠心病、糖尿病史。2014年因車禍受外傷性開服探查及左大腿鋼板固定術。個人史：吸煙20余年，10支/d。查體：T：36.5℃，P：106次/份;神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜中度黃染。

實驗室檢查：血常規(guī)特點：貧血、血小板減少，且紅細胞分布寬度增高;尿常規(guī)：潛血（+3）尿蛋白（+3）;肝功能：膽紅素升高，以間膽為主;腎功能：尿素、肌酐升高，腎功能衰竭;其他檢查結果正常。血常規(guī)結果如下：WBC：5.42;HGB：68.5;RBC：2.19;PLT：20.1;中性76.9%、淋巴13.6%、單核8.5%、RDW：0.45[3]。

①通過提問學生。該血常規(guī)哪些結果出現(xiàn)異常;該如何處理;然后開始引導和分析，該患者HGB跟RBC都低，而PLT已達到危急值，對于這樣的結果已達到復檢規(guī)則，要告知學生立即推片鏡檢復查。而且該患者血小板低，但是RDW卻很高應該引起重視。告訴學生通過推片鏡檢后發(fā)現(xiàn)血小板確實少，而且發(fā)現(xiàn)有紅細胞碎片，比例約占9%。并告訴學生老師如何處理這樣的結果。告訴學生對于異常的結果，發(fā)出報告時應該非常慎重，因為影響血常規(guī)結果異常因素很多，應該充分考慮其影響因素并看檢查結果是否符合臨床?？雌洳±皺z查結果，生化肝功能以間膽為主，乳酸脫氫酶升高，考慮存在溶血貧血;腎功能受損嚴重;存在神經精神癥狀（電話與主管醫(yī)生溝通），提示患者可能存在血栓性微血管病變，此時應即刻主動聯(lián)系臨床，看是否與臨床符合。告訴學生經過與臨床溝通后該病人是一個獲得性的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。后面經過外送特性性指標協(xié)助診斷（ADAMTS13活性<1%，ADAMTS13抑制物：弱陽性）也證實該診斷。

②拓展學生的知識。告知學生什么是TTP，為什么有那么多破碎紅細胞而且引起血小板減少。目前治療手段它是一種臨床急重癥，以廣泛微血管血栓形成和血小板減少為病理特征疾病[4]。病因是血管性血友病因子（VWF）的功能亢進，引起血小板聚集形成微血栓。當ADAMTS13活性降低，不能降解VWF，從而使血小板消耗性減少，繼發(fā)出血，同時微血管狹窄影響紅細胞通過，導致后者變形破碎，破碎的紅細胞在血常規(guī)中會表現(xiàn)為RDW升高。而由于血小板血栓的形成，所以消耗了血小板。該病雖然表現(xiàn)為血小板減少，但是不能輸注血小板，輸注血小板可能加劇微血管血栓病變，導致臨床惡化[5]。

③案例分析體會。通過一個血常規(guī)異常結果分析，可以引申到很多知識面，既涉及到檢驗專業(yè)知識也涉及到臨床知識，讓學生視野更開闊，也拓展了學生臨床思維。老師以身作則告知學生發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常檢驗報告結果時，應逐一排查原因，主動積極與臨床溝通，發(fā)現(xiàn)問題主動告知臨床并獲得認可，使學生對自己專業(yè)認知有一定成就感。不斷強化學生的臨床溝通能力，讓學生發(fā)現(xiàn)自身知識儲備不足，更加努力學習，鞏固學生的臨床思維，形成良好的臨床思維習慣。

2? 案例分析帶教模式的意義

在實習帶教過程中我們通過一些簡單的案例分析，在系統(tǒng)講授理論課同時啟發(fā)學生的思考問題。改變我們的教學模式，從而激發(fā)學生的學習興趣，使學生思維活躍起來，提高了學生在臨床工作中提出問題、分析問題和解決問題的能力，開闊了視野。

[參考文獻]

[1]? 張福勇.課件分享：凝血案例分析-從實驗室到臨床.

[2]? 姚磊.從檢驗報告單的申請和閱讀談八年制醫(yī)學生臨床實驗診斷能力的培養(yǎng)[J].檢驗醫(yī)學教育，2012，12（19）：14-16.

[3]? 張福勇.兇險！血小板計數20.1，血小板輸不輸？一張血片建奇功.

[4]? 阮長耿，余自強.血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識（2012年版）[J].臨床血液雜志，2012（11）：983-984.

[5]? Kremer Hovinga JA，Heeb SR，Skowronska M.&Schaller，M.Pat-hopysiology of thrombotichrombocytopenic purpura and hem-olytic uremic syndrome[J].joernal of thrombosisand haemos-tsis JTH，2018，16（4）：618-629.