陸敏　蔡敏佳　周蔣丹

【摘 要】目的：探討通過約定式服務(wù)，對慢性心功能不全患者提升自我管理能力的效果，為社區(qū)慢病管理提供方法和依據(jù)。方法：50例65歲以上慢性心功能不全患者經(jīng)過9個月約定式服務(wù)與綜合干預(yù)，比較干預(yù)前后患者遵醫(yī)行為、生活不良方式的改變以及對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。結(jié)果：50例疾病相關(guān)知識知曉率及自我管理能力明顯提高，患者生活質(zhì)量有所提高，對醫(yī)療服務(wù)滿意度達到99%。結(jié)論：約定式服務(wù)與綜合性干預(yù)，有效提升了老年患者對疾病知識的認知度、提高患者自我管理能力，改善患者不良生活行為，提高患者生活質(zhì)量和社會滿意度。

【關(guān)鍵詞】約定式服務(wù);老年心功能不全患者;自我管理

【中圖分類號】R473.5【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

慢性心功能不全，是各種心血管疾病發(fā)展到終末期而出現(xiàn)的臨床癥狀群，具有死亡率高、遷移反復(fù)、進行性加重等特點[1]。自我管理教育核心理念是強調(diào)患者在慢性疾病管理中的核心作用，提高患者自我管理疾病的能力[2]。老年患者由于年齡、記憶力、家庭等方面的影響，對疾病的自我管理問題更為突出。2018年7月-2019年3月對50例65歲以上接受門診治療的慢性心功能不全患者進行簽約式服務(wù)和綜合性干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年1月-2018年6月在上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受門診治療的65歲以上慢性心功能不全患者50例為研究對象。所有患者均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準，經(jīng)超聲心動圖明確診斷。排除急性心肌梗死、既往精神病史、認知障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 整群抽取漕涇鎮(zhèn)4個居委，再隨機抽取65歲及以上慢性心功能不全患者50人。

1.2.2 調(diào)查方法 經(jīng)專家指導(dǎo)自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括5部分：患者的基本情況、對疾病的認知、日常生活行為、健康需求、生活質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)滿意度。分別在干預(yù)前及干預(yù)9個月后，以訪談和自評的方式填寫問卷并當(dāng)場收回。

1.2.3 干預(yù)方法 由1名副主任醫(yī)師和8名護師按區(qū)域組成4個服務(wù)團隊。在村居、宅基設(shè)立健康服務(wù)點，深入家庭開展教育指導(dǎo)，進行綜合干預(yù)9個月。

1.2.4 內(nèi)容與措施

1.2.4.1 約定式服務(wù) 與患者或家屬說明目的意義和約定服務(wù)的項目和方式，并簽訂服務(wù)協(xié)議。

1.2.4.2 服務(wù)團隊 每月在各村居的4個健康驛站和12個宅基健康服務(wù)點開展自我管理小組活動。對不能未參加活動的患者，入戶給予服務(wù)與指導(dǎo)。

1.2.4.3 心理疏導(dǎo) 用鼓勵、情緒轉(zhuǎn)移、耐心解釋等方法給予心理疏導(dǎo)，幫助其提高認知、建立信心、消除負面情緒。

1.2.4.4 疾病知識的講解和強化 組織開展了多形式的健康教育，如發(fā)放宣傳冊、講座、小講課、個性化指導(dǎo)等，邀請醫(yī)聯(lián)體專家開展大型講座及個性化用藥指導(dǎo);家庭醫(yī)生小講課;責(zé)任區(qū)域護士定期對患者開展家庭訪視、電話隨訪及個性化指導(dǎo)。

1.2.4.5 自我管理能力的培養(yǎng) ①服藥管理：指導(dǎo)患者正確服藥，堅持每日定時服藥，了解常用藥物的副作用，不擅自停藥、換藥或增減藥物。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者使用標(biāo)準用量的小鹽勺（1g），每天攝入食鹽<5g/d 。限水少食多餐。③運動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況漸進式微量增加活動強度，如散步、打太極拳、爬樓梯等，開始時5-10min，每次運動2-4min間隔休息1-2min。④自我監(jiān)測：發(fā)放體重磅及居家日記本，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會測量脈搏、血壓、體重和記錄尿量的方法，記錄用藥、癥狀、活動、睡眠及其他不適癥狀等;識別的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，并指導(dǎo)學(xué)會心力衰竭急性發(fā)作時簡單的處理方法。鼓勵家屬監(jiān)督日常生活行為并幫助患者記錄自我監(jiān)測結(jié)果。

1.2.4.6 建立患者檔案和回訪記錄 為每位患者建立檔案。及時記錄隨訪情況，進行有針對性地給予干預(yù)和指導(dǎo)。

1.2.5 統(tǒng)計方法 采用Epi Data3.1建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS2.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用x?，以 P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 干預(yù)對象50人，其中男23名，女性27名，年齡65歲-100歲。其中失訪1人（死亡）。

2.2 干預(yù)前后患者自我管理能力、生活質(zhì)量滿意度的比較 通過9個月的簽約服務(wù)，給予健康教育、上門指導(dǎo)、電話回訪、個性化指導(dǎo)，患者對疾病知識、服藥依從性、低鹽飲食、體重管理、對醫(yī)療服務(wù)的滿意度所占比率明顯高于干預(yù)前（P<0.05）。

3 討論

心力衰竭是各種心臟病發(fā)展的終末階段，目前慢性心力衰竭的治療目標(biāo)主要是控制病情進展、減輕臨床癥狀、改善患者的生活質(zhì)量[3]。本次對老年CHF患者實施綜合干預(yù)中，充分發(fā)揮團隊人員作用，合理應(yīng)用村居已有資源，與患者約定服務(wù)內(nèi)容、方式和時間，明確目標(biāo)，按計劃開展服務(wù)，充分了解老年 CH F 患者的實際情況和需求，及時給予個性化的干預(yù)指導(dǎo)，不斷強化對疾病知識的認知與理解，降低不良生活行為的發(fā)生，提高自我管理的能力和生活質(zhì)量，促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧和穩(wěn)固，提高了社會滿意度。

人口老齡化是目前全球面臨的重大社會問題，我國成年人中有400多萬心力衰竭患者，且隨著年齡增長，發(fā)病率也在升高。了解患者醫(yī)療需求，探討有效的服務(wù)模式，指導(dǎo)患者醫(yī)養(yǎng)融合，是社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者工作的著眼點。

參考文獻

孟祥麗，李紅.心力衰竭患者生活質(zhì)量研究的進展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（1）：89-91.

劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進展 [J].中華護理雜志，2006，41（4）：354-356.

劉清華，崔菊香，周娟，等.綜合護理對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量影響的效果評價[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（8）：81-82.