江濤　霍玉　趙美霞

【摘 要】目的：探討強(qiáng)直性脊柱炎（AS）合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的不同時(shí)期的不同臨床特點(diǎn)。方法：總結(jié)分析我院診治的2例年齡不同的患者，使用2個(gè)ACR、ACR/EULAR對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)一早、一晚的診斷對(duì)臨床有重要意義。結(jié)果：對(duì)晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎及早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在基層醫(yī)院的診治的推廣。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;晚發(fā);早期

【中圖分類號(hào)】R593【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-03--01

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是風(fēng)濕免疫科的兩種常見疾病，而兩種疾病同時(shí)合并，大部分容易被當(dāng)時(shí)就診的主要癥狀把另一個(gè)疾病掩蓋，現(xiàn)就臨床中診治的2例AS合并RA病例回顧分析如下：

1 病例報(bào)告：

1）患者，女，68歲，腰背痛20余年，多關(guān)節(jié)疼痛1年，加重20余天

現(xiàn)病史：患者20年來，間斷腰背困痛不適，以夜間、晨起及勞累后癥狀為重，嚴(yán)重時(shí)晨起翻身、起床困難，需他人幫助活動(dòng)、起床，活動(dòng)后癥狀可緩解，并有雙髖部疼痛、雙側(cè)大腿根部疼痛及雙足跟痛病史，疼痛有自限性，未明確診治?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)右手第1掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，未正規(guī)治療，近20余天出現(xiàn)右手第2、3掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，左手第1-5遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫痛 ，雙足1-5跖趾關(guān)節(jié)腫痛、雙足底疼痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，雙肩關(guān)節(jié)疼痛，左肩上舉受限，伴有晨僵大于1小時(shí)，雙手抓握活動(dòng)受限，下蹲、起立、行走、脫衣、翻身等日?；顒?dòng)受限，無伴有發(fā)熱，口腔潰瘍，脫發(fā)、光過敏癥狀，無口干、眼干癥狀。為求診治就診我院。發(fā)病來精神、食欲狀況正常。日常生活不能自理。入院查體：血壓：120/60mmHg，慢性病容，枕墻距10cm，雙腕關(guān)節(jié)壓痛（+），雙足1-5跖趾關(guān)節(jié)腫痛壓痛（+），雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，雙手指屈曲畸變，抓握活動(dòng)受限，雙“4”字試驗(yàn)陽性。血沉：99.7mm/l，類風(fēng)濕因子：陰性，抗CCP：35.3U/ml化驗(yàn)血沉：99.7mm/h， C反應(yīng)蛋白：7.48mg/dl，抗CCP陰性?？购丝贵w陽性，抗HLA-B27陽性。骶髂CT回報(bào)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，雙側(cè)骶髂骨面下骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，關(guān)節(jié)曾骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)面曾鋸齒狀改變。雙側(cè)為3Ⅲ-Ⅳ級(jí)改變。雙手X線片顯示：雙手諸骨骨質(zhì)密度減低，骨紋理稀疏，雙手諸掌指、指間關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣硬化，類風(fēng)濕性改變?；颊甙l(fā)病年齡大于40歲，患者根據(jù)1984年修訂的（AS）紐約標(biāo)準(zhǔn)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎（晚發(fā)型）。根據(jù)1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)，晨僵>1小時(shí)，手關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎超過3個(gè)區(qū)域，對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，影像學(xué)變化，符合5條，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予口服來氟米特、非甾類抗炎藥物治療效果欠佳，加用小劑量予醋酸潑尼松，癥狀明細(xì)顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫痛癥狀基本消失，C反應(yīng)蛋白、血沉下降為正常，自行行走、活動(dòng)，生活自理。（附圖1，患者骶髂關(guān)節(jié)CT、圖2，患者雙手X線片）

2）病例2?；颊吲?，29歲，間斷性腰背部疼痛4-5年，加重伴全身多關(guān)節(jié)痛1月余。

現(xiàn)病史：患者于4年前出現(xiàn)間斷性腰背部疼痛，以夜間痛為主，休息后緩解不明顯，活動(dòng)后減輕，腰痛嚴(yán)重時(shí)夜間翻身、活動(dòng)受限，臀區(qū)痛，無明顯晨僵癥狀，半年前出現(xiàn)左肩部疼痛，右腕關(guān)節(jié)疼痛，右手第1掌指關(guān)節(jié)疼痛，雙踝關(guān)節(jié)腫痛，在中醫(yī)院針灸治療好轉(zhuǎn)。近1月出現(xiàn)雙足底疼痛，行走受限。無伴有發(fā)熱，反復(fù)口腔潰瘍，脫發(fā)、光過敏癥狀，無伴顏面部皮疹，無口干眼干癥狀，為求診治就診我院。入院以來飲食大小便正常，睡眠正常。相關(guān)自身抗體化驗(yàn)檢查抗CCP：90.8U/ml，類風(fēng)濕因子：354IU/ml，血沉：29.9mm/l，類風(fēng)濕因子：317IU/ml，增高，C反應(yīng)蛋白：正常，唾液流率、眼三項(xiàng)均正常， LgE：344.5IU/ml，LgG：18.7g/l，LgA：4.32g/l，均有所升高， HLA-B27：陽性。骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅲ級(jí)變化，根據(jù)1984年修訂的（AS）紐約標(biāo)準(zhǔn)符合強(qiáng)直性脊炎。根據(jù)2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)，ACR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，侵犯小關(guān)節(jié)1個(gè)（2分），侵犯中大關(guān)節(jié)4個(gè)（1分），血沉和C反應(yīng)蛋白升高（1分），類風(fēng)濕因子或抗環(huán)胍氨酸肽抗體至少1項(xiàng)高滴度陽性（>正常上限3倍）（3分），滑膜炎病程大于6周（1分），總分8分，≥6可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?？诜晴揞惪寡姿幬?、來氟米特治療，（考慮患者青年女性，近期有再生育要求，現(xiàn)有治療有效，暫未使用甲氨蝶呤藥物），癥狀完全緩解，血沉恢復(fù)正常，出院，門診隨訪。

2 討論

1）第一例患者，68歲，女性，依據(jù)1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)：腰背痛20年，起病時(shí)大于40歲，隱匿起病，明顯骶髂關(guān)節(jié)CT顯示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，雙側(cè)骶髂骨面下骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，關(guān)節(jié)曾骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)面曾鋸齒狀改變。雙側(cè)為Ⅲ-Ⅳ級(jí)改變。HLA-B27陽性，符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷。近1年又出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)痛，臨床癥狀級(jí)雙手X線表現(xiàn)，完全符合1984年紐約ACR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，患者有同時(shí)患有強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，此患者為68歲女性，來院門診時(shí)我們主要的注意點(diǎn)是患者的四肢關(guān)節(jié)的腫痛，但在入院的病史追問，問出了患者的要背痛，所以在后來的診治中我們做了骶髂關(guān)節(jié)CT及HLA-B27的化驗(yàn)，對(duì)于年齡>40歲的，特別是女性患者，有慢性腰背疼痛或腰部晨起僵硬感患者，應(yīng)警惕晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎（LAS），可疑的LAS患者應(yīng)該盡早排查①，不要被近期的臨床癥狀掩蓋，注意病史的采集及仔細(xì)的體格檢查。

2）病例2，青年女性，依據(jù)1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)：腰背痛4年，起病時(shí)<40歲，隱匿起病，明顯骶髂關(guān)節(jié)CT顯示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂面骨質(zhì)破壞，呈鋸齒樣變，骶骨骨質(zhì)損害，雙側(cè)為2級(jí)改變，。HLA-B27陽性，符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷。根據(jù)2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)，ACR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，半年前出現(xiàn)左肩部疼痛，右腕關(guān)節(jié)疼痛，右手第1掌指關(guān)節(jié)疼痛，雙踝關(guān)節(jié)腫痛，在中醫(yī)院針灸治療好轉(zhuǎn)。

3 結(jié)論

對(duì)于這2例患者的診斷回顧在于，對(duì)于老年患者不要忽略強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，本文中的第1位患者，也許嚴(yán)格意20余年的病史，自己也不能確切記憶初始發(fā)病年齡，在基層醫(yī)院對(duì)于風(fēng)濕疾病認(rèn)識(shí)有限，也與患者自行診治的延誤及醫(yī)療條件所限，導(dǎo)致患者病情未能早期的診斷。

參考文獻(xiàn)：

吳紅萍《浙江創(chuàng)傷外科》2014年4期 ?晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎臨床特點(diǎn)分析（附86例對(duì)比報(bào)告）

黃烽。強(qiáng)直性脊柱炎：北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：11-13。

唐宏勇 ，洪春梅 ，俞煊華，強(qiáng)直性脊柱炎合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，中國藥物與臨床雜志，2013，13（8）994-997