蔣益明

溧陽市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇溧陽 213300

腹腔鏡膽囊切除（LC）是普外科常用微創(chuàng)手術(shù)，廣泛適用于治療急慢性炎癥、結(jié)石、息肉、腫瘤等多種膽囊疾病，手術(shù)技術(shù)成熟，具有療效確切、損傷小、恢復快的優(yōu)勢，臨床應用備受好評[1]。全身麻醉是LC手術(shù)常規(guī)麻醉方法，主要原因為術(shù)中人工氣腹的建立對患者呼吸、循環(huán)影響大，全麻能夠很好的保證麻醉效果、術(shù)中氧氣供應以及血流動力學控制，是手術(shù)順利安全的重要保證[2]。既往，全身麻醉通氣維持采用氣管插管，但近年研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管會刺激氣管與咽喉內(nèi)的感受器，導致交感-腎上腺系統(tǒng)活動亢進，可引起心血管副反應，影響手術(shù)安全，尤其是對于合并高血壓及心腦血管疾病的患者，有發(fā)生心律失常、心衰、腦出血等嚴重并發(fā)癥的可能[3-4]，因此，探尋有效方法在保證術(shù)中通氣的同時減少心血管應激成為領域研究熱點。喉罩通氣是一種較新型的人工通氣道管理技術(shù)，目前已廣泛應用于多種全麻手術(shù)中，在減少應激、預防通氣損傷、保證術(shù)中安全等方面體現(xiàn)出優(yōu)勢[5]。文章現(xiàn)擇取該院2016年1月—2018年12月收治合并高血壓的老年LC手術(shù)病例，分析探討其臨床應用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院52例LC手術(shù)患者，全部入選病例對該研究均知情同意，隨機分為兩組。納入標準：LC適應證，擇期手術(shù)；年齡≥60歲；既往高血壓病史，術(shù)前控制良好；ASAI-II級；臨床資料齊全。排除標準：LC手術(shù)禁忌證；合并其他膽道系疾??；合并心臟與呼吸系統(tǒng)嚴重疾病及功能障礙；未控制高血壓。實驗組（26例）：男15例，女11例；年齡（71.4±6.2）歲；膽囊結(jié)石22例，非結(jié)石性膽囊炎4例；手術(shù)時間（57.5±10.4）min。 對照組（26 例）：男 14 例，女 12例；年齡（70.9±5.8）歲；膽囊結(jié)石23例，非結(jié)石性膽囊炎3例。兩組基線資料（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組該組行喉罩全麻，麻醉前0.5 h予以患者阿托品0.5 mg肌注，抑制呼吸道分泌物。麻醉誘導采用丙泊酚(H20051843)mg/kg+枸櫞酸芬太尼（H42022076）2 μg/kg+苯磺酸阿曲庫胺（H20061298）0.3～0.6 mg/kg 靜注，待誘導生效（患者意識消散、睫毛反射消失、下頜松弛）后，使患者頭適度后仰，牽引下頜展寬口腔間隙，選擇合適規(guī)格的一次性使用無菌喉罩，涂抹適量水溶性潤滑劑，罩口朝下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入至不能再推進為止。實行正壓通氣，觀察無漏氣雜音，petCO2平穩(wěn)，兩側(cè)胸廓起伏對稱，呼吸音清晰，提示位置正確，連接呼吸機常規(guī)通氣。術(shù)中，枸櫞酸芬太尼 0.2 μg/（kg·min）+丙泊酚 0.1 mg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注維持麻醉，具體根據(jù)手術(shù)需要及麻醉深度合理調(diào)節(jié)，術(shù)畢停止給藥。

1.2.2 對照組該組麻醉方案同實驗組，術(shù)中機械通氣采用氣管插管。麻醉誘導生效后，選擇合適規(guī)格的導管，經(jīng)患者聲門插入氣管至適宜深度，判斷位置準確后，妥善固定，接呼吸機常規(guī)通氣。

1.3 觀察指標與評價標準

術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，記錄兩組麻醉前（基礎值T0）、喉罩/導管插入后1 min（T1）、氣腹建立后1 min（T2）、喉罩/導管拔除前 5 min（T3）、喉罩/導管拔除前后 1 min 時（T4）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）變化。統(tǒng)計兩組術(shù)后通氣相關并發(fā)癥（嗆咳、咽痛、聲嘶），統(tǒng)計患者麻醉體驗滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

對照組術(shù)中 T1、T4時刻 HR、SBP、DBP出現(xiàn)較明顯的波動，與基礎值比較差異有統(tǒng)計學意義，實驗組術(shù)中三項指標則平穩(wěn)，兩組術(shù)中SpO2水平相當，見表1。

表1 兩組術(shù)中生命體征比較（±s）

表1 兩組術(shù)中生命體征比較（±s）

注：與 T0 比較 *P＜0.05，與對照組比較 #P＜0.05。

指標 組別T0T1T2T3 T4 HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）實驗組（n=26）對照組（n=26）實驗組（n=26）對照組（n=26）實驗組（n=26）對照組（n=26）實驗組（n=26）對照組（n=26）76.4±4.7 75.9±5.0 122.4±9.3 122.7±10.3 80.2±7.6 81.3±7.5 94.3±0.9 94.4±0.8（77.3±5.1）#（81.6±5.5）*（124.1±10.5）#（129.6±11.7）*81.5±7.0（85.4±7.9）*94.2±0.7（76.5±5.2）#（80.4±6.1）*（123.8±10.1）#（127.6±9.8）*（80.9±6.3）#（85.9±7.0）*93.9±1.0 94.1±1.0 76.8±5.0 78.9±5.3 122.6±8.7 124.2±8.4 79.3±6.1 80.3±5.7 93.9±1.1 93.8±0.7 76.1±5.3 76.2±5.8 119.8±9.4 120.3±8.5 77.8±6.6 77.1±6.4 94.0±0.8 93.8±0.693.7±0.9

實驗組術(shù)后通氣相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。實驗組麻醉體驗滿意25例，滿意度96.15%，對照組麻醉體驗滿意21例，滿意度80.77%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.739，P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后通氣相關并發(fā)癥統(tǒng)計

3 討論

臨床研究已經(jīng)證實，氣管插管雖能有效維持全麻術(shù)中通氣，但可引起一系列心血管反應，如心率加快、血壓升高等，癥狀多見于置管后和導管拔除時，持續(xù)時間約3～5 min[6]。研究指出，該變化屬于神經(jīng)系統(tǒng)刺激下機體正常應激反應，對于一般手術(shù)患者而言無明顯影響，但老年人生理功能減退，應激反應耐受差，明顯波動的血流動力學有造成麻醉風險的可能，尤其是對于合并高血壓、心腦血管疾病的患者，可導致心腦血管意外的發(fā)生[7]。

喉罩由英國人研發(fā)，于上世紀末引入我國，經(jīng)多年研發(fā)及推廣，臨床應用取得巨大進展。喉罩全麻指在喉罩通氣下進行全麻手術(shù)，經(jīng)口將喉罩插入喉部，能夠于喉頭形成低壓封閉罩，以調(diào)節(jié)通氣，控制呼吸。另外，喉罩也被用于急救心肺復蘇中，經(jīng)實踐證實能夠有效提高搶救成功率。但是目前，臨床關于其用于麻醉氣道管理的指征把握尚存在爭議，但多數(shù)支持用于一般短小手術(shù)，而對于病情嚴重、術(shù)程較長、肺順應性差、合并反流誤吸或高危風險者，仍推薦采用氣管插管。該研究納入LC手術(shù)病例，是經(jīng)臨床證實適宜喉罩全麻的手術(shù)，研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)中不同時點生命體征較對照組平穩(wěn)，患者術(shù)后通氣相關并發(fā)癥少，患者麻醉體驗度高，與文獻報道結(jié)論相符[8]，肯定了喉罩全麻用于老年高血壓患者LC術(shù)中的有效性與安全性。與傳統(tǒng)氣管插管相比，喉罩全麻臨床應用優(yōu)勢歸納為以下幾點[9]：喉罩插入操作較氣管插管簡單，無需喉鏡引導，放置容易，熟練掌握后一次置管成功率高，能夠有效避免反復侵入性操作增加氣管咽喉損傷；喉罩不僅能有效控制通氣，亦可實現(xiàn)自主通氣，患者入睡與清醒較氣管插管均較快；喉罩能夠有效解決氣管插管造成的氣道機械性刺激問題，從而保護氣道功能，預防咽喉及氣道損傷，減少術(shù)后嗆咳、咽痛、聲嘶等癥。另外，機械性刺激減少，利于維持相對穩(wěn)定的循環(huán)，從而穩(wěn)定術(shù)中血流動力學，能夠有效預防麻醉風險，特別是降低腦血管意外發(fā)生的幾率。

綜上所述，老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中插喉罩全麻，患者應激反應小，咽喉損傷少，清醒后舒適體驗好，值得推廣使用。