許玉紅

【摘要】 目的 探討護理干預(yù)在血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性有機磷農(nóng)藥中毒重度患者中的應(yīng)用效果。方法 49例采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療的急性有機磷農(nóng)藥中毒重度患者， 患者均實施相應(yīng)的護理干預(yù)措施， 觀察其干預(yù)效果。結(jié)果 49例患者中47例痊愈出院， 2例患者經(jīng)急救無效而死亡， 治療痊愈率為95.9%。患者死亡原因是多臟器功能衰竭導(dǎo)致。結(jié)論 對急性有機磷農(nóng)藥中毒重度患者實施有效的急救措施和護理干預(yù)， 能有效治愈患者， 使患者早日康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】 護理干預(yù);血液灌流;血液透析;有機磷中毒

急性有機磷中毒是我國最常見也是發(fā)病例數(shù)最多的急性中毒， 具有發(fā)病迅速、搶救難度大、病死率高特點[1]。目前， 中國石化集團勝利石油管理局勝利醫(yī)院對收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒重度患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療， 并實施相應(yīng)的護理干預(yù)措施， 取得了滿意的療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2016年1月～2017年12月49例采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療的急性有機磷農(nóng)藥中毒重度患者， 其中男23例， 女26例， 年齡20～63歲。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性有機磷農(nóng)藥中毒可分為輕度、中度、重度三級。輕度中毒表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊等， 瞳孔縮小不明顯。全血膽堿酯酶活力在50%～70%。中度中毒表現(xiàn)：除了有明顯的毒蕈堿樣癥狀， 尚伴有煙堿樣癥狀， 如肌束顫動、瞳孔中度縮小、呼吸困難、精神恍惚、語言不清。全血膽堿酯酶活力降低至30%～50%。重度中毒表現(xiàn)：除了上述癥狀外， 瞳孔極度縮小、心率快、呼吸困難、口唇紫紺、肺水腫、呼吸衰竭、二便失禁、血壓下降、抽搐、昏迷。全血膽堿酯酶活力>30%。中毒分級符合急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷程度分級標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1. 3 方法 所有患者均實施相應(yīng)的護理干預(yù)措施， 具體 如下。

1. 3. 1 密切觀察呼吸情況 發(fā)現(xiàn)異常及時報告主管醫(yī)生， 護理人員要按照醫(yī)囑做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備， 協(xié)助醫(yī)師進行氣管內(nèi)插管或氣管切開， 采用正壓人工輔助呼吸。有條件的可選用同步壓力控制型呼吸器維持有效呼吸。使用呼吸器進行人工輔助呼吸時， 必須有專門護理人員在床旁監(jiān)護， 以保持患者高流量氧氣吸入， 糾正缺氧。

1. 3. 2 凝血觀察與護理 為了保證血液灌流的質(zhì)量， 必須確保血流量的充足以及個體化抗凝的正常。因此， 在患者治療過程中要密切關(guān)注與分析患者的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等情況[3]， 出現(xiàn)異常則立刻報告主管醫(yī)生進行處理。

1. 3. 3 觀察瞳孔變化 大部分患者有機磷農(nóng)藥中毒后即出現(xiàn)意識障礙， 瞳孔縮小為其特征之一。因此， 護理人員應(yīng)注意加強觀察患者瞳孔變化。并觀察有無噴射性嘔吐、頭疼、驚厥、抽搐等腦水腫征象， 發(fā)現(xiàn)異常后立即報告主管醫(yī)生。按照醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液200～400 ml快速靜脈滴注或呋塞米40～60 mg溶于25%葡萄糖溶液中給予靜脈推注， 必要時可以重復(fù)使用。

1. 3. 4 藥物觀察 注意觀察患者嘔吐物、糞便的性質(zhì)和量， 必要時留取標(biāo)本。護理人員若發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向， 應(yīng)報告主管醫(yī)生進行相應(yīng)處理， 并注意觀察患者藥物不良反應(yīng)及“反跳”現(xiàn)象。護理人員在患者使用阿托品過程中應(yīng)及時、準(zhǔn)確記錄用藥時間、劑量及效果。護理人員執(zhí)行嚴格交接班， 嚴密觀察有機磷反跳現(xiàn)象， 并通知醫(yī)師進行及時處理。對頻繁嘔吐或腹瀉引起脫水及電解質(zhì)紊亂患者， 護理人員要及時送驗血標(biāo)本， 按照醫(yī)囑給予補液， 對于嚴重患者應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備工作。護理人員對恢復(fù)期患者的護理絕對不能放松， 尤其是病情觀察更應(yīng)細致和嚴密。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)流涎增多、胸悶、冷汗、呼吸困難、瞳孔縮小等“反跳”的早期征象， 護理人員應(yīng)立即報告主管醫(yī)生予以及時處理， 并做好搶救患者的各項準(zhǔn)備工作。對容易發(fā)生反跳的農(nóng)藥如樂果、氧化樂果、久效磷、敵敵畏等農(nóng)藥中毒的恢復(fù)期患者護理， 一般≥7 d。

1. 3. 5 健康教育

1. 3. 5. 1 宣傳教育 護理人員給患者講解預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識， 闡明有機磷農(nóng)藥毒物侵入人體的途徑， 告訴患者在進行噴灑農(nóng)藥時要遵循的安全操作規(guī)程， 具體要求為：①必須穿戴個人防護用具， 如果穿厚質(zhì)長袖衣褲， 必須要扎緊袖口、褲管， 戴手套， 以避免皮膚和有機磷農(nóng)藥液接觸;②在施藥前后要禁止飲酒， 操作過程中不能吸煙及進食;③施藥后凡接觸農(nóng)藥用具、衣物以及防護物品都需要用清水沖洗， 裝過農(nóng)藥的容器絕對不能再裝食品。

1. 3. 5. 2 指導(dǎo)患者進行自我調(diào)節(jié) 自我調(diào)節(jié)是除了減輕呼吸和放松肌肉方法以外的一種利用“自發(fā)”的有關(guān)感覺輕松的意念放松自己， 達到減輕焦慮、心理壓力和疼痛的方法， 也是一種自我暗示療法。護理人員告訴患者通過練習(xí)會逐漸感受到心理壓力及疼痛減輕， 并有肢體輕松和自我滿足感。

1. 3. 5. 3 出院指導(dǎo) 出院時護理人員要告訴患者應(yīng)在家繼續(xù)休息2～3周， 按時服藥， 不可單獨外出進行活動， 防止患者發(fā)生遲發(fā)型神經(jīng)損害而發(fā)生危險。

2 結(jié)果

49例患者中47例痊愈出院， 2例患者經(jīng)急救無效而死亡， 治療痊愈率為95.9%。患者死亡原因是多臟器功能衰竭導(dǎo)致。

3 討論

血液透析主要指利用半滲透膜排除血液中的廢物， 是臨床上一種比較簡單、易行的血液凈化方法。血液灌輸主要利用裝有固態(tài)吸附劑的灌流器將患者血液中的某些外源性或內(nèi)源性毒素清除， 并在血液凈化過后重新將血液輸入患者體 內(nèi)[4-7]。在治療過程中， 護理人員要同時做好以下幾點。 ①急性有機磷農(nóng)藥中毒一旦發(fā)生呼吸肌麻痹， 多在短時間內(nèi)發(fā)生呼吸停止。依病情在繼續(xù)解毒治療的基礎(chǔ)上， 早期氣管插管或氣管切開， 給予呼吸機輔助通氣， 有助于改善患者的預(yù)后。護理人員要及時給予患者吸痰， 按時翻身、拍背， 以利于患者排痰。同時做好患者口腔護理， 防止口腔感染等并發(fā)癥發(fā)生[8-11]。②急性有機磷農(nóng)藥中毒重度患者會出現(xiàn)休克、腦水腫， 甚至心跳驟停， 應(yīng)連接生命體征監(jiān)護儀密切觀察， 每15～30分鐘記錄一次， 如果發(fā)現(xiàn)異常立即報告主管醫(yī)生進行處理。③急性有機磷農(nóng)藥中毒重度患者達到阿托品化后， 患者表現(xiàn)為煩躁、譫語， 護理人員要加強保護措施， 專人看護， 固定好各管道， 保證其通暢， 防止滑脫。禁止用力約束患者的肢體， 以防止造成骨折[12-15]。

綜上所述， 對急性有機磷農(nóng)藥中毒重度患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療， 并實施有效的護理干預(yù)， 能有效治愈患者， 防止并發(fā)癥發(fā)生， 使患者早日康復(fù)出院。

參考文獻

[1] 闡培林， 路欣， 郭文虹. 血液灌流治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的療效觀察. 兵團醫(yī)學(xué)， 2010， 27（4）：23-25.

[2] 陳灝珠. 實用內(nèi)科學(xué). 第10版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1997： 672-674.

[3] 羅春招. 血液灌流聯(lián)合血液透析搶救危重中毒患者的護理. 護理實踐與研究， 2008， 5（5）：16-17.

[4] 鄭環(huán)英. 血液灌流聯(lián)合血液透析的預(yù)沖技巧. 護理學(xué)報， 2009， 16（1B）：15.

[5] 何學(xué)鵬， 楊凱， 陳鵬， 等. 血液透析聯(lián)合血液灌流在急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者搶救中的應(yīng)用價值. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2016， 8（4）：112-115.

[6] 鄧衛(wèi)瓊， 馬曉燕. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療有機磷農(nóng)藥中毒護理方法及效果觀察. 中國醫(yī)藥科學(xué)， 2014（9）：151-153.

[7] 袁朝帆. 血液灌流聯(lián)合血液透析在重度急性有機磷中毒中的綜合效果護理觀察. 中國實用醫(yī)藥， 2014， 9（12）：231-232.

[8] 李玉璽. 血液灌流聯(lián)合血液透析在重度急性有機磷中毒中的綜合效果觀察. 醫(yī)藥前沿， 2015（19）：71-72.

[9] 任松濤. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療重度急性有機磷中毒. 臨床醫(yī)學(xué)， 2016， 36（6）：77-78.

[10] 鐘勇， 楊世永， 楊芳智，等. 血液灌流聯(lián)合血液透析搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒62例. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2011， 23（4）：212.

[11] 黃星. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療重度有機磷農(nóng)藥中毒32例臨床分析. 廣西醫(yī)學(xué)， 2011， 33（7）：863-865.

[12] 郭蕾， 葉華， 潘利偉，等. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥有機磷農(nóng)藥中毒的臨床觀察. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志， 2014， 32（12）：928-930.

[13] 楊云勇. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療重度有機磷農(nóng)藥中毒療效觀察. 中國基層醫(yī)藥， 2009， 16（2）：324.

[14] 馮桂芳， 朱杏儒， 趙秀娟. 血液灌流聯(lián)合血液透析搶救有機磷農(nóng)藥中毒的觀察與護理. 河北醫(yī)藥， 2013， 35（13）：2067-2068.

[15] 夏映萍， 趙玲， 尉冬英. 血液灌流聯(lián)合血液透析搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒46例臨床分析. 西南軍醫(yī)， 2010， 12（3）：466-467.

[收稿日期：2018-10-15]