林靜 黃華儀 陳日利

【摘要】 目的 探討自制單通道進(jìn)行單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及可行性。方法 21例異位妊娠患者， 采用切口保護(hù)套和無菌手套自制單通道， 采取常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行單孔腹腔鏡下輸卵管切除手術(shù)。記錄患者的包塊大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪。結(jié)果 21例手術(shù)均順利完成， 無中轉(zhuǎn)開腹或術(shù)中增加穿刺孔， 切除的異位妊娠包塊大小1.8～4.6 cm， 平均切除的異位妊娠包塊大?。?.21±0.93）cm;手術(shù)時(shí)間20～48 min， 平均手術(shù)時(shí)間（31.7±1.2）min;術(shù)中出血量5～15 ml，?平均術(shù)中出血量（8.0±2.5）ml;標(biāo)本取出時(shí)間15～35 s， 平均標(biāo)本取出時(shí)間（18.0±3.2）s;術(shù)后VAS評(píng)分3～6分， 平均術(shù)后VAS評(píng)分（3.8±1.8）分;術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間9～26 h， 平均術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（14±3）h;術(shù)后住院時(shí)間2～4 d， 平均術(shù)后住院時(shí)間（3.5±0.6）d;術(shù)后2例出現(xiàn)臍部切口愈合不良， 處理后均愈合， 均無出現(xiàn)其他并發(fā)癥;術(shù)后患者血清人絨毛膜促性腺激素水平均降至正常， 月經(jīng)恢復(fù)正常， 臍部切口均愈合良好， 其中18例患者臍部切口與臍輪融合一起， 未見明顯瘢痕。結(jié)論 經(jīng)臍自制單通道行單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術(shù)安全可行， 手術(shù)器械方便、經(jīng)濟(jì)， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減少， 標(biāo)本取出容易， 減少殘留、切口污染， 切口外觀滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 自制單通道;單孔腹腔鏡;輸卵管妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.022

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展， 患者在追求良好的治療效果下， 越來越關(guān)注手術(shù)切口的美觀。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是利用人體唯一的天生瘢痕臍部作為手術(shù)入口， 術(shù)后瘢痕與臍部融為一體， 使微創(chuàng)和美觀更加完美的結(jié)合， 受到廣大年輕女性的青睞[1， 2]。但是單孔腹腔鏡手術(shù)需要特殊的通道器械， 器械價(jià)格昂貴， 手術(shù)操作有異于普通腹腔鏡， 專業(yè)性強(qiáng)。本科醫(yī)務(wù)人員在缺少專用單孔多通道器械及專用單孔手術(shù)器械的情況下， 采用切口保護(hù)套、無菌手套及常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)器械， 順利完成21例單通道單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術(shù)（患側(cè)輸卵管切除術(shù)）， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年4～12月本院收治的21例行腹腔鏡下輸卵管妊娠根治手術(shù)患者， 均為主治及以上職稱醫(yī)生主刀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲;②患者一般情況良好， 生命體征平穩(wěn);③確診為輸卵管妊娠， 符合手術(shù)指征， 要求手術(shù)切除患側(cè)輸卵管;④無腹部手術(shù)史， 婦檢排除盆腔粘連， 無腹腔鏡手術(shù)禁忌證?；颊咂骄挲g（26.26±4.21）歲， 平均孕次（1.8±0.8）次， 術(shù)前合并高血壓2例、中度貧血2例。

1. 2 方法 患者采用截石位， 氣管插管全身麻醉。消毒鋪巾， 助手留置尿管、放置舉宮器， 清潔臍孔， 沿臍輪弧形切開下緣2 cm， 逐層切開皮膚、皮下各層至腹膜， 手指擴(kuò)張后放置5 cm切口保護(hù)套下環(huán)于腹膜前間隙， 撐起腹部， 上環(huán)位于皮膚表面， 無菌手套腕部與上環(huán)部分重疊后， 絲線固定， 形成一個(gè)密閉腔， 剪開手套中指末端5 mm， 放入10 mm Trocar， 絲線固定， 使其密閉做成簡(jiǎn)易單孔器上座。連接氣腹機(jī)充入CO2壓力 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 放入腹腔鏡鏡頭， 常規(guī)探查盆腹腔情況。在手套的拇指和小指分別剪開3 mm切口， 放入常規(guī)腹腔鏡操作器械。若有粘連， 分離盆腔粘連恢復(fù)盆腔正常結(jié)構(gòu)， 提起患側(cè)輸卵管傘端， 沿輸卵管系膜電凝電切輸卵管至峽部， 將輸卵管切斷， 電凝斷端至無出血， 沿著手套中指放入保本袋， 把輸卵管裝入標(biāo)本袋自臍部切口取出至手套內(nèi)， 剪短固定手套的絲線， 快速排出腹腔內(nèi)CO2氣體， 完整取出標(biāo)本， 食指沿切口保護(hù)套下緣， 完整取出保護(hù)套， 常規(guī)縫合切口。見圖1。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者的包塊大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪（每2周回院隨訪至術(shù)后8周）。VAS評(píng)分：由患者對(duì)下腹疼痛程度進(jìn)行評(píng)分， 0～10分， 分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕。

2 結(jié)果

21例患者采用切口保護(hù)套及無菌手套自制單通道， 采取常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行單孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。切除的異位妊娠包塊大小1.8～4.6 cm， 平均切除的異位妊娠包塊大?。?.21±0.93）cm;手術(shù)時(shí)間20～48 min， 平均手術(shù)時(shí)間（31.7±1.2）min;術(shù)中出血量5～15 ml， 平均術(shù)中出血量（8.0±2.5）ml;標(biāo)本取出時(shí)間15～35 s， 平均標(biāo)本取出時(shí)間（18±3.2）s;術(shù)后VAS評(píng)分3～6分， 平均術(shù)后VAS評(píng)分（3.8±1.8）分;術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間9～26 h， 平均術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（14±3）h， 術(shù)后住院時(shí)間2～4 d， 平均術(shù)后住院時(shí)間（3.5±0.6）d;術(shù)后2例出現(xiàn)臍部切口愈合不良， 處理后均愈合， 均無出現(xiàn)其他并發(fā)癥;術(shù)后隨訪時(shí)間2～8 周， 平均術(shù)后隨訪時(shí)間（4.6±2.4）周， 術(shù)后患者血清人絨毛膜促性腺激素水平均降至正常， 月經(jīng)恢復(fù)正常， 臍部切口均愈合良好， 其中18例患者臍部切口與臍輪融合一起， 未見明顯瘢痕。

3 討論

輸卵管妊娠是育齡女性常見的婦科急癥， 治療方法以手術(shù)為主[3]。目前90%異位妊娠采用腹腔鏡完成， 年輕女性越來越重視切口的美觀， 單孔腹腔鏡技術(shù)可幫助愛美女性得償所愿。通過在人體天生的瘢痕處臍部采用小切口， 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后瘢痕與臍部融為一體、美容效果好等優(yōu)勢(shì)[4]。目前， 國(guó)內(nèi)臨床上使用的單孔腹腔鏡手術(shù)專用通道價(jià)格昂貴， 難以進(jìn)入普通醫(yī)院使用， 限制了該項(xiàng)術(shù)式的臨床推廣。本院在熟練開展腹腔鏡基礎(chǔ)上， 設(shè)計(jì)采用切口保護(hù)套聯(lián)合手套制成簡(jiǎn)易的單通道單孔腹腔鏡， 不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 又達(dá)到單孔腹腔鏡的效果。特別適合輸卵管妊娠、附件囊腫等常見病在基層醫(yī)院的應(yīng)用?？偨Y(jié)分析目前本院完成21例自制的單通道單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠根治手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

單通道單孔腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)：①開放式進(jìn)入腹腔， 可減少穿刺引起的腸管損傷;采取切口保護(hù)套， 撐起腹部， 擴(kuò)大手術(shù)切口， 保護(hù)周邊組織塌陷及壓迫止血， 視野清晰。②無菌手套與切口保護(hù)套能形成良好的密閉空間， 并具有良好的膨脹和伸縮特性， 手套有多個(gè)手指可作為器械進(jìn)入通道， 術(shù)者能進(jìn)行靈活操作器械， 取得滿意的“三角”操作位置。③采用常規(guī)腹腔鏡操作器械， 不需要專門購(gòu)買單孔腹腔鏡器械， 手術(shù)者能熟練操作， 縮短適應(yīng)“蛇形”的專門單孔腹腔鏡器械時(shí)間， 經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。④切口較大， 標(biāo)本容易取出， 減少標(biāo)本殘留、污染切口。⑤減少手術(shù)穿刺口， 減少腹壁血管損傷， 減少術(shù)后臟器與腹壁切口的粘連， 減輕患者術(shù)后切口疼痛， 術(shù)后切口美觀[5， 6]。

進(jìn)行單通道單孔腹腔鏡的操作技巧：①進(jìn)入腹腔為小切口開放式進(jìn)入， 肥胖及曾有腹部手術(shù)史的患者有一定困難， 需謹(jǐn)慎選擇病例;②因進(jìn)入操作孔較小， 一次能進(jìn)入的操作器械為1～2個(gè)， 對(duì)于有盆腔有粘連的患者， 需放置舉宮器輔助暴露手術(shù)視野;③一般取用手套中指放置鏡頭， 拇指及尾指放置常規(guī)腹腔鏡操作器械， 形成一個(gè)“三角”操作位置， 避免器械平行進(jìn)入， 出現(xiàn)打架現(xiàn)象;④縫合切口是需盡量縫合腹膜及筋膜層， 表面皮膚縫合打結(jié)不要太緊， 因臍部組織薄弱， 血供欠佳， 容易疝及切口術(shù)后愈合不良。

綜上所述， 在缺乏單孔多通道設(shè)備及器械的情況下， 利用切口保護(hù)套及手套制作單通道單孔腹腔鏡行輸卵管妊娠根治術(shù)是安全可行的， 其手術(shù)器械制作簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減少， 標(biāo)本取出容易， 減少殘留、切口污染， 切口外觀滿意度高。

參考文獻(xiàn)

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[6] Kim， Y-W. Single Port Transumbilical Myomectomy and Ovarian Cystectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2009， 16（6）：S74.

[收稿日期：2018-08-21]