李世昌 李耀

【摘要】 本文對趙文鼎副主任醫(yī)師治療閉經(jīng)臨床經(jīng)驗進行總結。閉經(jīng)是多種疾病導致的女性體內病理生理變化的外在表現(xiàn)， 是一種臨床癥狀而并非某一疾病。按生殖軸病變和功能失調的部位分為下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性閉經(jīng)以及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。本文介紹趙文鼎老師治療閉經(jīng)的特色， 原發(fā)性或者繼發(fā)性閉經(jīng)主要治療原則為補腎調經(jīng)， 兼顧肝脾;按月經(jīng)周期性的規(guī)律， 時而調經(jīng);中西結合， 辨病與辨證相參方法， 取得很好的效果， 值得臨床學生借鑒。

【關鍵詞】 閉經(jīng);臨床經(jīng)驗;趙文鼎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.117

【Abstract】 This paper summarizes Zhao Wendings clinical experience in treating amenorrhea. Amenorrhea is the external manifestation of pathophysiological changes in women caused by various diseases. It is a clinical symptom rather than a disease. According to the location of the reproductive axis lesions and dysfunction， it is divided into hypothalamic amenorrhea， pituitary amenorrhea， ovarian amenorrhea， uterine amenorrhea and abnormal occlusion of the lower genital tract. This paper introduces the characteristics of Zhao Wendings treatment of amenorrhea. The main treatment principles are tonifying kidney and regulating menstruation， giving consideration to liver and spleen; regulating menstruation according to the regularity of menstrual cycle; combining Chinese and Western medicine， identifying diseases and differentiating symptoms and signs. This method achieves good effect， and it is worthy of reference for clinical students.

【Key words】 Amenorrhea; Clinical experience; Zhao Wending

趙文鼎是甘肅省中醫(yī)學校原校長， 副主任醫(yī)師， 甘肅省名中醫(yī)， 甘肅省師承教育第二、三、四、五批中醫(yī)帶徒指導老師， 從事中醫(yī)臨床及教學工作50余年， 在學術上博極醫(yī)源， 精勤不倦， 在臨床上一直堅持“能中不西， 衷中參西”的原則， 在婦科病的診療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗， 對閉經(jīng)的診治有獨特經(jīng)驗。針對閉經(jīng)的復雜性， 主張補腎調經(jīng)， 兼顧肝脾;按月經(jīng)周期性的規(guī)律， 時而調經(jīng);中西結合， 辨病與辨證相參， 現(xiàn)將閉經(jīng)的經(jīng)驗整理如下。

1 補腎調經(jīng)， 兼顧肝脾

《內經(jīng)》曰：“腎者主水， 受五臟六腑之精而藏之， 故五臟盛， 乃能瀉”?！陡登嘀髋啤?曰：“經(jīng)水者出諸腎， 而肝為腎之子， 肝郁則腎亦郁矣”。為從腎臟角度探討閉經(jīng)的病機提供了理論依據(jù)。故趙老師認為：女性之本腎氣、天葵、沖任、子宮、精血之協(xié)調和相互作用， 天葵是先天之精， 具有化生精血的功能， 從而使男女具有生殖能力。停經(jīng)的主要原因是沖任氣血失調、陰血不足， 而肝腎虧損是致病根本， 故治療閉經(jīng)重在滋腎養(yǎng)血， 佐以疏肝解郁， 處方常以熟地、山藥、女貞子、菟絲子、杜仲等。肝藏血， 主疏泄， 且沖脈附于肝， “肝為女子之先天”。脾為氣血生化之源， 主統(tǒng)血為“后天之本”月經(jīng)量， 有賴后天水谷精微充養(yǎng)。在治療時宜調理肝脾;常以郁金、佛手、懷牛膝之類， 配伍于補腎、調肝健脾之中， 以使肝氣暢達， 脾氣健運， 氣血通暢， 臟腑氣血整體協(xié)調， 月經(jīng)正常。

2 按月經(jīng)周期性的規(guī)律， 時而調經(jīng)

2. 1 經(jīng)前宜通， 疏理經(jīng)脈 氣以通為補， 血以和為運， 在治療上實者宜通， 包括行氣、活血、祛痰等。趙老師主張經(jīng)前使用通法， 可使經(jīng)血流暢， 有利于氣血的生成， 并保證月經(jīng)如期而潮。常以桃紅四物湯為主加減運用， 方藥組成：桃仁、紅花、白芍、當歸、川芎、香附子：顯然臨床上針對虛證益氣， 活血通絡黃芪當歸之品， 切忌妄行攻破之法， 犯虛虛實實之戒。

2. 2 經(jīng)期宜活血， 祛瘀生新 在經(jīng)期， 動而下泄， 以助調經(jīng)， 重在氣血下行， 陳自明曰：“夫人之生， 以氣血為本， 人之病， 未有不先傷其氣血者?！闭f明婦女有病傷氣耗血者多見?！皨D人臟腑調和， 經(jīng)脈循環(huán)， 則月水以時而無病?！?說明女子在正常情況下， 血液在脈管內有規(guī)律地運行不息， 但在經(jīng)期經(jīng)血會自行排出外。子宮屬奇恒之府， 能藏能瀉， 在月經(jīng)期前后表現(xiàn)為藏而不瀉;在經(jīng)期則表現(xiàn)為瀉而不藏。趙老師認為新舊交替， 氣血活動呈下行， 經(jīng)血乃離經(jīng)之血， 只有及時排出體外， 才能保證血脈的正常運行， 若七情內傷， 氣血不暢， 沖任不通蓄積日久必致氣滯血瘀;活血是祛除瘀血。趙老師主張經(jīng)期使用活血祛瘀方法， 一方面可促進機體氣血的通暢;另一方面則有利于經(jīng)血排出體外。祛瘀生新， 行氣活血， 疏通沖任經(jīng)脈， 即瘀血不祛 新血難生;經(jīng)期常用生化四湯加減， 方藥組成： 熟地、當歸、 白芍、川芎、益母草、 桃仁、黑姜、黑荊芥、炙甘草。本方為治療婦女病通用方， 趙老師將活用于經(jīng)期， 用其活血通經(jīng)化瘀， 使沖任血海暢通。

2. 3 經(jīng)后宜補宜溫， 益氣養(yǎng)血 經(jīng)后期相對處于陰不足， 《校注婦人良方》曰：“婦人月水不通， 或因醉飽入房， 或因勞逸過度， 或因吐血失血， 傷損肝脾， 但滋其化源， 其經(jīng)自通?！薄秲冉?jīng)》曰“女人之生， 有余于氣， 不足于血”。說明女子因經(jīng)血屢失易致血虛。趙老師認為經(jīng)期由于血液不斷地排出體外， 經(jīng)后機體的氣血處于不足的狀態(tài)， 氣血是互相滋生和互相依存， 故有“精血同源”之說， 腎氣旺盛天癸自然如期而至， 月經(jīng)自然以時而下， 腎旺則水利， 故有“先天天癸始父母， 后天精血水谷生”之說， 說明脾腎功能在月經(jīng)周期中非常重要， 因為月經(jīng)的主要成分是血， 血賴于氣的推動運行， 趙老師認為經(jīng)期由于血液不斷地排出體外， 經(jīng)后機體的氣血就處于相對不足狀態(tài)， 因此主張經(jīng)后宜益氣養(yǎng)血;臨證以八珍湯、參芪四物湯為基礎加減化裁， 方藥組成：人參、阿膠、當歸、菟絲子、黃芪、白芍、川芎、艾葉、炙甘草。四君子湯、四物湯也是婦科常用調經(jīng)的基本方。

2. 4 養(yǎng)血調周， 恢復沖任功能 當女子沖任血?？仗摃r， 則無血可下， 故“有調經(jīng)之要， 貴在補脾胃以滋血之源， 養(yǎng)腎氣以安血之室”。而在月經(jīng)產(chǎn)生的過程中， 腎是起主導作用， 古人云：“月水全賴腎水施化， 腎水既乏， 則經(jīng)水日漸干涸”。說明腎虛則血少。故針對病因， 調整月經(jīng)周期， 恢復臟腑氣血功能?！秲冉?jīng)》“謹守病機、謹察陰陽所在而調之， 以平為期”， 又云“二陽之病發(fā)心脾、有不得隱曲， 女子不月”的理論。趙老師強調注重補腎、扶脾、疏肝、調理氣血沖任， 肝脾腎三臟同治， 再配降火之品， 張潔古云：“女子月事不來者， 先瀉心火， 血自下也?！闭f明心火旺則經(jīng)血妄行。趙老師認為：“形不足者補之以氣， 精不足者需不之以味”， 故用補腎、疏肝、調理沖任氣血常用之， 同時緊扣虛實病機， 臨床用藥事半功倍。

3 中西結合， 辨病與辨證相參

首先詢問病史， 尋找引起閉經(jīng)的原因， 辨證與辨病結合， 分清虛實寒熱， 區(qū)分是原發(fā)性與繼發(fā)性閉經(jīng)， 常規(guī)查B超、子宮功能檢查（診斷性刮宮及子宮內膜活組織檢查、內窺鏡檢查、藥物試驗等）、卵巢功能檢查[基礎體溫測定（BBT）、陰道脫落細胞、子宮頸黏液檢查、血清雌、孕激素含量測定等]、垂體功能檢查、血清促卵泡成熟素、黃體生產(chǎn)素、尿促卵泡激素（FSH）生物測定、垂體興奮實驗、X線片或CT、磁共振成像（MRI）檢查， 甲狀腺、腎上腺功能測定、染色體檢查、腹腔鏡檢查等， 查明病因[1， 2]。如子宮發(fā)育不良者加鹿角膠、紫河車等血肉有情之品。若多囊卵巢綜合征， 可在補腎的同時酌加健脾化痰之品， 姜半夏、浙貝母、膽南星等。高泌乳血癥宜補腎疏肝， 常以加味逍遙散加減加香附子、柴胡、麥芽等;西藥可加服溴隱亭。若席漢氏綜合征， 血虛精虧， 沖任失養(yǎng)， 人參養(yǎng)榮湯加紫河車、阿膠補精血;西藥可酌情補充雌激素等。若為高胰島素、高睪酮性無排卵綜合征， 常見閉經(jīng)， 多為肝腎陰虛， 沖任虧損所致， 應用知柏地黃湯加減黃柏、白芍、旱蓮草、女貞子等以滋補肝腎， 益養(yǎng)沖任;西藥配用克羅米芬。若屬圍經(jīng)絕期綜合征， 在補腎調沖的基礎上重點以滋陰降火， 調和營衛(wèi)， 補益心脾之法， 方用歸芍地黃湯、百合地黃湯、桂枝湯、歸脾湯等;西藥可用促性腺激素刺激卵泡發(fā)育， 或用人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)排卵， 宜可用雌孕激素替代療法[3]。閉經(jīng)因其病程長， 治療調補氣血陰陽、注意調節(jié)情緒。西藥雖立竿見影， 但有一定副作用。

4 病案舉例

張某， 女， 27歲。2011年5月11日初診。主訴：結婚7年， 夫妻同居未避孕而無懷孕?；颊?5歲月經(jīng)初潮， 平素月經(jīng)量少， 月經(jīng)周期延遲， 甚則2～6個月一行， 經(jīng)量少， 色暗紅， 經(jīng)前乳房脹痛， 納食不多， 夜臥失眠， 舌紅， 脈弦細。末次月經(jīng)3月5日。趙老師辨證為血虛肝旺、沖任失調， 宜養(yǎng)血疏肝， 調理沖任。藥用四物湯合二至丸加減：當歸15 g， 生熟地各15 g， 柴胡10 g， 白芍15 g， 菟絲子30 g， 山藥15 g。服藥15劑， 1劑/d。6月1日二診：自述經(jīng)后量略增， 精神尚可， 納食漸多， 舌偏紅， 苔薄膩， 脈弦細。月經(jīng)未來潮， 乳房微脹， 涉及腰抵部酸困?？紤]陰精漸充， 但沖任氣血未調， 乳房微脹， 有月經(jīng)來潮感， 仍采用活血化瘀法。桃紅四物湯加減：桃仁10 g， 紅花15 g， 川芎10 g， 柴胡10 g， 赤芍10 g。服藥7劑，1劑/d， 分2次服用。6月7日三診：服藥第5劑， 時月經(jīng)來潮， 量少， 色淡， 無血塊， 腰部酸困不適， 舌淡， 脈細。經(jīng)期生化湯加減， 以達到排舊生新的目的。方藥：黃芪20 g， 當歸15 g， 川芎10 g， 益母草15 g， 制香附10 g， 服藥3劑， 1劑/d。接著服壽胎丸加減：菟絲子30 g， 桑寄生15 g， 阿膠10 g， 當歸15 g， 熟地15 g， 川斷15 g。6月19日四診：自述上次月經(jīng)6 d干凈， 量少， 色淡， 伴腰部下垂感。月經(jīng)第15天， 繼服上加鹿角霜10 g， 鹽杜仲15 g。服藥15劑， 1劑/d。7月5日五診：自感下腹墜脹。舌淡， 脈細無力。肝腎不足， 氣血兩虧， 宜養(yǎng)血調經(jīng)， 補腎舒肝， 黃芪四物湯加減：黃芪30 g， 紅花10 g，?赤白芍各15 g， 當歸15 g， 川芎10 g， 枳殼10 g;服藥5劑，?1劑/d。月經(jīng)來潮服經(jīng)期舉元煎聯(lián)合桃紅四物湯5劑。7月15日六診：自述7月8日月經(jīng)來潮， 量可， 舌淡紅， 脈細無力。繼服服壽胎丸加減7劑。7月24日七診：月經(jīng)第15天， 服用八珍湯加減5劑， 常用黃芪30 g， 當歸20 g， 紅花15 g， 當歸20 g， 山藥15 g， 菟絲子15 g。囑其同房。8月14日八診：停經(jīng)42 d， 來年得子， 母子平安。隨訪幾年來月經(jīng)正常。

按：閉經(jīng)是一種臨床癥狀， 疾病復雜， 中醫(yī)從整體出發(fā)， 結合卵巢周期性變化的活動規(guī)律， 調整腎陰腎陽間平衡， 促進腎的生殖發(fā)育功能， 使失調的心-腦-腎子宮生殖軸之間的功能協(xié)調， 達到陰陽平衡， 周期協(xié)調， 促進月經(jīng)按期正常來潮的目標。本按屬血虛肝旺、沖任失調;藥用四物湯合二至丸加減， 陰虛， 癸水不足， 趙老師根據(jù)“經(jīng)水者出諸腎”的理論， 針對病案采用了養(yǎng)血疏肝， 調理沖任， 待月經(jīng)恢復正常， 在原方基礎上加活血化瘀之品。閉經(jīng)癥狀解除之后， 明確病因， 因他病致閉經(jīng)者， 先治他病然后調經(jīng)?？傊R床原發(fā)性閉經(jīng)多因腎陰腎陽不足， 以至天癸不至， 沖任虧損而不通盛， 先天稟賦不足， 腎的生殖發(fā)育不良;亦有因青春期患有慢性消耗性疾病， 如結核病等， 影響臟腑氣血功能失常。繼發(fā)性閉經(jīng)、人工流產(chǎn)、精神刺激、各種慢性疾病、慢性炎癥等， 故閉經(jīng)的辨證重在辨明虛實或虛實夾雜。治療虛證者治以補腎滋陰， 或補脾益氣， 以滋養(yǎng)經(jīng)血之源;實證者治以行氣活血， 溫經(jīng)通脈， 祛邪行滯， 以疏通沖任經(jīng)脈。本病虛證多實證少， 趙老師認為婦女閉經(jīng)是一個常見病既有傳統(tǒng)治法， 又有近代醫(yī)家獨特治療， 但一般病程較長， 優(yōu)以清刮子宮引起的損傷更為常見。

參考文獻

[1] 劉敏如. 中醫(yī)婦科學高等中醫(yī)藥院校教學參考叢書. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：598-604.

[2] 夏桂成. 中醫(yī)臨床婦科學. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：224-234.

[3] 羅元愷. 羅元愷婦科學講稿. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：48-54.

[收稿日期：2018-9-28]