杜國(guó)利 阿衣古麗·衣明江 高曉明

[摘要] 目的 探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的帶教模式。方法 選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員82名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30名，試驗(yàn)組52名。對(duì)照組采用常規(guī)帶教模式（查房+病床旁講解）的帶教模式，試驗(yàn)組采用“基于病例討論的小組帶教模式”（病例討論+查房+病例討論）的帶教模式;每次實(shí)施帶教，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均為每小組6～8名學(xué)員。培訓(xùn)結(jié)束后，分析兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的出科考核理論成績(jī)，并采用調(diào)查問(wèn)卷的方式評(píng)價(jià)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)于不同帶教模式的滿意度。結(jié)果 兩組學(xué)員出科考核總成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;其中出科考核理論成績(jī)、輔助檢查結(jié)果分析、診斷與鑒別診斷能力等分項(xiàng)成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。調(diào)查問(wèn)卷顯示，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)于“基于病例討論的小組帶教模式”滿意度93.3%;實(shí)驗(yàn)組對(duì)學(xué)習(xí)效果的滿意度評(píng)分普遍高于對(duì)照組。“基于病例討論的小組帶教模式”更有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床思維、歸納概括能力、獨(dú)立診治患者能力（P<0.05）。結(jié)論 “基于病例討論的小組帶教模式”更有助于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床帶教效果。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);病例討論;帶教模式;臨床思維

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）03（c）-0144-03

[Abstract] Objective To explore the teaching mode in the standardized training of residents. Methods A total of 82 students in the first affiliated hospital of Xinjiang Medical University were selected as the research subjects. They were randomly divided into two groups， 30 in the control group and 52 in the experimental group. The control group used the teaching mode of regular teaching mode （study room + bedside explanation）， and the experimental group adopted the teaching mode of “group teaching mode based on case discussion” （case discussion + ward round + case discussion）; The teaching was carried out each time， and the experimental group and the control group were 6～8 students per group. After the training， the theoretical results of the two groups of resident standardized training students were analyzed， and the questionnaires were used to evaluate the satisfaction of the resident standardized training students for different teaching modes. Results The total scores of the two groups of students were higher than the control group （P<0.05）. Among them， the results of the theoretical examination of the examination， the analysis of the auxiliary examination results， the diagnosis and differential diagnosis ability， the experimental group significantly higher than the control group（P<0.05）. The questionnaire showed that the standardized training of the resident doctors in the experimental group was 93.3% satisfied with the “group-based teaching model based on case discussion”; the satisfaction score of the experimental group on learning outcomes was generally higher than that of the control group. The “group-based teaching model based on case discussion” was more conducive to cultivating the clinical thinking， inductive generalization ability， and independent diagnosis and treatment ability of resident standardized training students（P<0.05）. Conclusion The “group-based teaching model based on case discussion” is more helpful to improve the clinical teaching effect of resident standardization training students.

[Key words] Resident standardization training; Case discussion; Teaching mode; Clinical thinking

隨著2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等有關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]以及2014年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]等配套文件的出臺(tái)，住院醫(yī)師培訓(xùn)的制度不斷成熟。然而對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教模式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，培訓(xùn)效果直接影響到醫(yī)師未來(lái)工作質(zhì)量及未來(lái)國(guó)家整體醫(yī)療水平。醫(yī)學(xué)臨床思維是指運(yùn)用所學(xué)醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)，以患者為中心，通過(guò)病史采集、體格檢查和輔助檢查，結(jié)合其他證據(jù)、信息，進(jìn)行鑒別診斷，做出合理診斷、治療思維過(guò)程和思維活動(dòng)。傳統(tǒng)帶教模式，往往以臨床工作為中心的同時(shí)結(jié)合床邊講解，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（規(guī)培學(xué)員）沒(méi)有主動(dòng)參與，無(wú)形之中形成了“說(shuō)教式”或“填鴨式”教學(xué)方式，不利于培養(yǎng)受培訓(xùn)學(xué)員獨(dú)立思考能力和臨床思維[3]。該研究探索臨床帶教中有利于培養(yǎng)學(xué)員醫(yī)學(xué)臨床思維的帶教模式，以期提高規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量，增強(qiáng)綜合素質(zhì)。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇進(jìn)入新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員82名為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組52名，試驗(yàn)組30名。對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)模式即“查房+病床旁講解”的帶教模式，試驗(yàn)組采用“基于病例討論的小組帶教模式”即：病例討論+查房+病例討論帶教模式;每次實(shí)施帶教，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均為每小組6～8名學(xué)員。兩組學(xué)員基線資料包括學(xué)歷、錄取成績(jī)情況基本相同，管理制度一致，培訓(xùn)大綱、要求均相同，臨床所收治的患者病種及患者數(shù)均一致。

1.2? 教學(xué)方法

每組規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在同一科室的培訓(xùn)時(shí)間為8周，培訓(xùn)期間均由通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資考核的臨床醫(yī)生直接帶教，所有臨床醫(yī)療行為均嚴(yán)格按照醫(yī)院及科室規(guī)章制度及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)組每周周一至周五上午，施行“基于病例討論的小組帶教模式”臨床帶教：①首先對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行第一次病例討論，主管患者的受訓(xùn)學(xué)員收集、整理病例資料，匯報(bào)對(duì)疾病診斷、患者病情分析及診療方案，帶教老師聽取匯報(bào)、參與點(diǎn)評(píng)并對(duì)診治中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出意見(jiàn)與建議;②第一次病例討論結(jié)束后，根據(jù)病例分析結(jié)果，床旁查看患者，包括必要一般狀況查看、體格檢查及醫(yī)患溝通等;③查房結(jié)束后，結(jié)合第一次討論結(jié)果及查房結(jié)果，進(jìn)行第二次病例討論，受訓(xùn)學(xué)員再次總結(jié)有無(wú)診療計(jì)劃的更改，后在上級(jí)醫(yī)師總結(jié)、引導(dǎo)下制定合理的診治方案;④多次、反復(fù)討論后，帶教老師再根據(jù)病例討論中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，安排規(guī)培學(xué)員查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行專題知識(shí)點(diǎn)講解，深層次思考、總結(jié)歸納。對(duì)照組在帶教老師帶領(lǐng)下，一邊查看患者，一邊根據(jù)病史資料，床旁直接講解診療中出現(xiàn)的問(wèn)題，學(xué)員參與并旁聽、記錄。

1.3? 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)效果分為科室考核小組考核及學(xué)員滿意度調(diào)查兩部?？剖倚〗M考核包括入科考核及出科考核兩部分，包括理論考試，技能考試，病史采集，疾病鑒別診斷，疾病診斷，疾病規(guī)范化治療等。受培訓(xùn)學(xué)員滿意度調(diào)查包括對(duì)臨床帶教模式的滿意度、對(duì)培養(yǎng)臨床思維、知識(shí)理解能力、歸納概括能力、獨(dú)立診治患者能力及處理危重患者能力提升的滿意度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，之間的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料之間的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組學(xué)員出科考核成績(jī)比較

兩組學(xué)員分別納入30與52名，入科考核成績(jī)兩組間無(wú)差異。出科考核成績(jī)方面，“基于病例討論的小組帶教模式”組出科考核總成績(jī)顯著提高（P<0.05），其中出科理論成績(jī)、病史采集成績(jī)、輔助檢查結(jié)果分析、疾病鑒別診斷能力成績(jī)，疾病診斷能力成績(jī)均明顯高于“查房+病床旁講解”組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 兩組學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果比較

滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，“基于病例討論的小組帶教模式”組與“查房+病床旁講解”組多數(shù)學(xué)員均更樂(lè)意選擇“基于病例討論的小組帶教模式”學(xué)習(xí)模式 （93.3% vs 76.9%）（χ2=3.62，P=0.057>0.05）。“基于病例討論的小組帶教模式”組受培訓(xùn)學(xué)員更滿意該種帶教模式對(duì)培養(yǎng)臨床思維、歸納概括能力、獨(dú)立診治患者能力提升的幫助（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作持續(xù)深入推進(jìn)的大環(huán)境下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)日臻成熟，但也暴露出諸多問(wèn)題，比如出現(xiàn)忽視帶教，“臨床主導(dǎo)，培訓(xùn)其次”的現(xiàn)象;培訓(xùn)師資不合格常有發(fā)現(xiàn);培訓(xùn)過(guò)程不規(guī)范，培訓(xùn)內(nèi)容避重就輕，培訓(xùn)效果不盡人意，更有甚者，一些臨床科室將受培訓(xùn)學(xué)員當(dāng)作科室免費(fèi)勞動(dòng)力，根本不重視規(guī)培學(xué)員培養(yǎng)[4]。其次，很多科室更注重輔助培訓(xùn)設(shè)備使用，認(rèn)為一篇學(xué)術(shù)文章就可以滿足畢業(yè)，輕視或忽視培養(yǎng)臨床思維能力，于是出現(xiàn)部分住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員即使通過(guò)考核，回歸臨床工作時(shí)，仍然不具備獨(dú)立診治患者的能力的現(xiàn)象。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，需要合理優(yōu)化臨床帶教模式，培養(yǎng)學(xué)員規(guī)范的臨床思維模式，提高對(duì)疾病診治能力，才能勝任將來(lái)臨床診療工作。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教過(guò)程中，病例討論是加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維、知識(shí)理解能力、歸納概括能力、獨(dú)立診治患者能力的強(qiáng)有力帶教模式。傳統(tǒng)的帶教模式是拘泥于單純說(shuō)教，對(duì)于調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性效果差，思辨訓(xùn)練少，不能很好地將所學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐[5]。許多規(guī)培學(xué)員往往機(jī)械式地辦理患者入院、出院，開列各種化驗(yàn)檢查醫(yī)囑，書寫病程記錄等，因此對(duì)臨床診治病人的興趣極大降低，甚至因?yàn)槎喙芾硪粡埐〈?，存在?fù)面情緒，對(duì)于臨床診療知識(shí)更是知其然，不知其所以然，往往不能分析患者疾病診治的思路。如自己嘗試獨(dú)立管理患者，不知如何著手，遇到特殊臨床問(wèn)題坐等靠上級(jí)醫(yī)師，不積極、不主動(dòng)，臨床思維的鍛煉幾乎空白。如何通過(guò)改進(jìn)帶教模式，提高受培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)出規(guī)范的臨床思維方式，能夠勝任未來(lái)的臨床工作是當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教過(guò)程中重要的環(huán)節(jié)。

規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的帶教模式，不應(yīng)僅僅局限于臨床知識(shí)的灌輸，而更應(yīng)該注重培養(yǎng)未來(lái)解決臨床問(wèn)題的方法，提高受培訓(xùn)學(xué)員處理臨床問(wèn)題的能力，培養(yǎng)規(guī)范的臨床思維模式。該研究發(fā)現(xiàn)，“基于病例討論的小組帶教模式”有利于全面提升規(guī)培學(xué)員理論學(xué)習(xí)、臨床思維、獨(dú)立處理臨床問(wèn)題的能力。這種帶教模式以規(guī)培學(xué)員為主體，包括病例資料的收集、臨床問(wèn)題的提出、解決均由規(guī)培學(xué)員主導(dǎo)，病例討論中對(duì)于理論知識(shí)掌握的熟練程度、臨床疑難病例的理解、掌握以及病情變化的處理均逐步呈現(xiàn)，臨床帶教老師全程協(xié)助，發(fā)揮積極引導(dǎo)、輔導(dǎo)作用，從而激發(fā)規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)興趣。多次反復(fù)討論后，帶教老師再根據(jù)病例討論中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，分配受培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行專題知識(shí)點(diǎn)講解，通過(guò)幻燈片制作，結(jié)合查房，鼓勵(lì)深層次思考、總結(jié)歸納，從而建立規(guī)范的臨床思維模式，提高臨床實(shí)踐能力。

每種教學(xué)方法都有期待完善之處，譬如個(gè)別同學(xué)反映“基于病歷討論的小組帶教模式”，病例討論時(shí)間較長(zhǎng)，占用病例書寫時(shí)間;反復(fù)查閱需要的文獻(xiàn)，有時(shí)不能完成學(xué)術(shù)論文的書寫，如何恰到好處掌握時(shí)間比例的分配，優(yōu)化“基于病例討論的小組帶教模式”將是今后研究住院醫(yī)師培訓(xùn)中帶教模式重要研究方向之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委中.國(guó)家發(fā)改委，教育部，財(cái)政部，人社部，國(guó)家中醫(yī)藥局，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn).http：//wwwnhfpcgovcn/qjjys/s 3593/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059shtml，2013.

[2]? 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）.http：//wwwnhfpcgovcn/ewebeditor/uploadfile/2014/08/201408 25155108969PDF，2014.

[3]? 王君，宋玫，高鵬，等.北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后能力改善情況調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（12）：905-909.

[4]? 王禪，馬曉靜，焦慶仕，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問(wèn)題及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)啟示[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（9）：50-52.

[5]? 黃亞玲，劉亞玲，彭義香，等.中國(guó)學(xué)生應(yīng)用PBL學(xué)習(xí)方法可行性論證[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（1）：3-5.

（收稿日期：2018-12-27）