彭婷

[摘要] 醫(yī)生職業(yè)行為能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率起決定性作用，并與患者的健康產(chǎn)出密切相關(guān)，這就致使對(duì)醫(yī)生職業(yè)行為的合理性的追求包括提升其質(zhì)量效果和經(jīng)濟(jì)效率是當(dāng)前研究的重中之重。該研究從社會(huì)醫(yī)學(xué)視角下出發(fā)，通過分析醫(yī)生行為問題的內(nèi)涵和特點(diǎn)、指出其行為問題的重要性和存在的潛在問題，并探討對(duì)醫(yī)生行為問題的研究局限性，使用這一新的視野來更新對(duì)醫(yī)生職業(yè)行為的研究，其可引導(dǎo)更多醫(yī)生將職業(yè)行為改善，從而使其職業(yè)行為得到合理改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] 社會(huì)醫(yī)學(xué)視角;醫(yī)生;行為問題;分析探討

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）03（c）-0193-02

[Abstract] The professional behavior of doctors can play a decisive role in the quality and efficiency of medical services， and is closely related to the health output of patients. This makes the pursuit of rationality of doctors' professional behaviors including improving their quality and economic efficiency extremely necessary. This study starts from the perspective of social medicine， analyzes the connotation and characteristics of doctors' behavior problems， points out the importance of its behavioral problems and potential problems， and explores the limitations of research on doctor behavior， using this new vision to update research on the professional behavior of doctors can lead more doctors to improve their professional behaviors， so that their professional behavior can be reasonably improved.

[Key words] Social medical perspective; Doctor; Behavior problem; Analysis

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率與醫(yī)生的職業(yè)行為密切相關(guān)，同時(shí)，其在患者的健康產(chǎn)出和合理性的追求方面也起著決定性作用。由于既往研究醫(yī)生職業(yè)行為的相關(guān)報(bào)道較少，且僅停留在對(duì)醫(yī)生職業(yè)行為的發(fā)生情況和影響醫(yī)生職業(yè)行為的因素的研究上，鮮有報(bào)道探討外在因素怎樣影響醫(yī)生職業(yè)行為的主觀決策機(jī)制，而這方面研究的匱乏很可能致使在干預(yù)醫(yī)生職業(yè)行為時(shí)存在失敗風(fēng)險(xiǎn)。本研究將計(jì)劃行為理論納入到醫(yī)生職業(yè)行為的分析體系中，在全新的社會(huì)醫(yī)學(xué)視角下研究醫(yī)生的行為問題，以期獲得能有效改善醫(yī)生職業(yè)行為的方法，從而將醫(yī)生行為問題合理改進(jìn)。

1? 醫(yī)生行為問題的內(nèi)涵和特點(diǎn)

所謂醫(yī)生行為問題是指醫(yī)生在其進(jìn)行救死扶傷過程中，提供給患者一系列診療服務(wù)中的行為總稱[1]。從廣義上講，醫(yī)生行為問題屬于健康照護(hù)職業(yè)的范疇，其核心行為問題是診療行為，其他類型的醫(yī)生行為問題還包括學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)診、與患者之間的溝通行為等[2]。醫(yī)生行為特征較為鮮明，首先是復(fù)合性：醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中雖然具有較為明確的目標(biāo)，但在實(shí)際操作中，其行為對(duì)象又被分為門診和住院，而且在診療中又包括檢查、用藥、化驗(yàn)、治療等類型，而這些行為活動(dòng)又是相互獨(dú)立的，也可以統(tǒng)一劃分為溝通、診斷和用藥行為。其次，具有變異性：從客觀角度考慮，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有其自身的特點(diǎn)，由于醫(yī)師處于不同的科室，致使其在行為問題上也有較大的差異性;即使在面對(duì)同一種疾病時(shí)，其處理的方式也會(huì)根據(jù)病人自身的特點(diǎn)（如體質(zhì)、病程和需求的差異）存在不同。而從主觀角度考慮，不同醫(yī)師在診療同一個(gè)患者時(shí)，也會(huì)造成其行為問題具有差異性。

2? 醫(yī)生行為問題的重要性和存在的潛在問題

與市場(chǎng)上商品交易的不同，醫(yī)療服務(wù)具有其自身特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然發(fā)揮組織生產(chǎn)的作用，但醫(yī)生在負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)中，仍是作為直接生產(chǎn)對(duì)象，這就決定了醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中的無可替代的地位，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率完全取決于醫(yī)生的行為，甚至能夠決定國家衛(wèi)生總花費(fèi)[3]。因此，主要從2方面考慮醫(yī)生行為問題的合理性，①將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效果提升;②控制醫(yī)療服務(wù)的成本。而將醫(yī)生行為問題實(shí)現(xiàn)合理性時(shí)，需要率先解決上述兩個(gè)方面的問題，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量時(shí)，這就要求醫(yī)生在踐行其職業(yè)行為的過程中，要有科學(xué)的依據(jù)，這才能從根本上將診療質(zhì)量改善。在控制醫(yī)療服務(wù)成本時(shí)，醫(yī)生所提供的服務(wù)成本有著其不確定性，這就在醫(yī)生為病人服務(wù)時(shí)，致使其處于優(yōu)勢(shì)地位，進(jìn)而在其實(shí)現(xiàn)個(gè)人期望價(jià)值時(shí)帶來了便利。這最終的結(jié)局會(huì)致使與控制成本的初衷相悖[4]。個(gè)別醫(yī)生的誘導(dǎo)下，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中會(huì)出現(xiàn)很多附加服務(wù)，也許這些附加服務(wù)不會(huì)影響診療質(zhì)量，但其本質(zhì)上會(huì)使增加服務(wù)成本而使醫(yī)生行為不合理。因此，必須有效規(guī)范其行為問題，盡可能將醫(yī)療費(fèi)用降低而不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3? 對(duì)醫(yī)生行為問題的研究局限性

3.1? 醫(yī)生行為模式及其影響因素

通過對(duì)醫(yī)生行為模式進(jìn)行分析，國內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度、需求方因素、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、促銷和藥品自身因素、傳媒宣傳等均是影響醫(yī)生行為的主要因素，另外，藥物管理章程、同行競爭也會(huì)對(duì)醫(yī)生的行為造成一定的影響[5]。其他如對(duì)醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)、其自身所受的教育水平和其具有的職業(yè)道德[6]、相關(guān)規(guī)章制度和獎(jiǎng)懲制度、所處的職業(yè)環(huán)境和面對(duì)市場(chǎng)競爭的反應(yīng)等也會(huì)對(duì)醫(yī)生的行為造成影響。

從目前的情況來看，對(duì)醫(yī)生行為模式的研究是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的一個(gè)研究熱點(diǎn)。但不可否認(rèn)，當(dāng)前的研究具有一定的局限性，其無法將醫(yī)生的具體職業(yè)與其行為直接聯(lián)系起來，盡管應(yīng)用行為模式模型能夠?qū)︶t(yī)生的行為問題做出解釋，但無法預(yù)測(cè)醫(yī)生在具體職業(yè)的決策以及接下來的行動(dòng)。

3.2? 界定、測(cè)量和評(píng)價(jià)特定醫(yī)生職業(yè)行為

由于醫(yī)生行為模式和其行為之間難以存在關(guān)聯(lián)，其主要原因在于，醫(yī)生的行為問題涉及的范疇比較廣，而且其中的定義又很寬泛，因此界定醫(yī)生行為是否合理時(shí)存在一定難度。從相關(guān)研究來看，判斷醫(yī)生處方行為的合理性主要通過其臨床用藥的合理進(jìn)行分析，而這一過程又需要聘請(qǐng)醫(yī)院一線的臨床藥學(xué)專家，依靠他們的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)生的合理用藥與否進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估，但聘請(qǐng)這些專家需要高昂的費(fèi)用。同時(shí)，由于臨床就診的患者和醫(yī)生所開的處方較多，臨床藥學(xué)專家很難對(duì)每個(gè)患者的資料做出全面快速的評(píng)價(jià)。同時(shí)，這類研究僅限于探討其處方及用藥行為的合理性，在代表醫(yī)生的整體職業(yè)行為還存在諸多缺陷（如檢查診斷、醫(yī)患溝通和治療措施）。當(dāng)前，臨床路徑（CP）和臨床診療指南（CPG）已被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)和測(cè)量醫(yī)生職業(yè)行為，從而使評(píng)價(jià)和測(cè)量醫(yī)生職業(yè)行為朝著全新的階段發(fā)展。作為比較系統(tǒng)的治療方法，臨床路徑和臨床診療指南能夠使醫(yī)師做出正確的治療策略，而且評(píng)價(jià)醫(yī)生的診療行為時(shí)還可有所憑證，再加上若能根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果適當(dāng)給予醫(yī)師物質(zhì)激勵(lì)，這可在一定程度上對(duì)醫(yī)生職業(yè)行為進(jìn)行規(guī)范。對(duì)上述兩個(gè)角度的研究能夠在一定程度上對(duì)醫(yī)生行為問題的現(xiàn)狀進(jìn)行解釋以及探討了什么影響醫(yī)生行為，同時(shí)，由此產(chǎn)生的激勵(lì)機(jī)制也能將醫(yī)生的行為進(jìn)行一定的改善。雖然如此，但在日常診療行為中，這種物質(zhì)激勵(lì)仍然不足以讓醫(yī)生完全遵循科學(xué)規(guī)范。這說明，僅考慮外在因素來研究醫(yī)生行為的主觀決策機(jī)制仍然不全面，這種認(rèn)知上的空白又會(huì)在對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行干預(yù)時(shí)，使其具有較大的失敗風(fēng)險(xiǎn)。

4? 社會(huì)認(rèn)知理論視角下探討醫(yī)生行為問題

盡管一些探討醫(yī)生行為的決策機(jī)制的理論研究相繼出現(xiàn)，但大多數(shù)醫(yī)生的行為仍然取決于其個(gè)人的職業(yè)判斷。與此同時(shí)，一些立足于社會(huì)心理學(xué)的相關(guān)理論研究也逐漸被開展起來，同時(shí)也有學(xué)者證實(shí)此研究領(lǐng)域的開展具有重要的價(jià)值，因此，許多健康行為領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用多種社會(huì)認(rèn)知理論來探討其對(duì)醫(yī)生行為的影響。社會(huì)認(rèn)知理論分別為兩部分，一部分是個(gè)體認(rèn)知理論，另一部分是個(gè)體之間的交互認(rèn)知理論，其中以計(jì)劃行為理論（TPB）應(yīng)用最為廣泛。在該理論視角下，能夠更好地對(duì)醫(yī)生行為的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了解，同時(shí)，其又能發(fā)揮其自身的促進(jìn)作用來推進(jìn)對(duì)該領(lǐng)域的研究進(jìn)程。

5? 立足于計(jì)劃行為理論下的醫(yī)生行為問題研究進(jìn)展

計(jì)劃行為理論的應(yīng)用能夠促進(jìn)對(duì)醫(yī)生的行為和意圖的把握和理解;其通過測(cè)量影響醫(yī)生行為的相關(guān)因素，進(jìn)而為預(yù)測(cè)其行為意圖打下基礎(chǔ)，同時(shí)，其在研究者發(fā)現(xiàn)改變醫(yī)生行為中的因素大有裨益，這有助于深刻理解醫(yī)生行為問題和提高干預(yù)效果[7]。在對(duì)醫(yī)生行為問題的研究過程中，不僅僅要從微觀層面認(rèn)識(shí)醫(yī)生的處方行為，同時(shí)也要格外注意預(yù)測(cè)、測(cè)量和評(píng)價(jià)醫(yī)生的行為問題。

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷推進(jìn)，醫(yī)生行為問題勢(shì)必會(huì)被社會(huì)各個(gè)層面人士的關(guān)注，而僅在傳統(tǒng)的視角下，對(duì)醫(yī)生行為的影響因素、模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，雖然可促進(jìn)對(duì)醫(yī)生行為問題基本機(jī)制的理解，但隨著我國在當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的不斷改革，我們需要清晰地認(rèn)識(shí)到，改革政策會(huì)越來越注意去干預(yù)和約束醫(yī)生的行為，因此，需要在當(dāng)前快速發(fā)展的形式下，以全新的視野來看待醫(yī)生行為問題，從而引導(dǎo)醫(yī)生從自身的角度去改善其自身行為問題，并制定出行之有效的解決方法，從而在根本上將醫(yī)生行為不斷的改進(jìn)。

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（收稿日期：2018-12-24）