華慧

【摘要】? 文章簡(jiǎn)述了DRGs的管理思想，結(jié)合Y醫(yī)院在績(jī)效管理實(shí)踐過(guò)程中融入了DRGs技術(shù)后，績(jī)效管理的考核、評(píng)價(jià)及引導(dǎo)作用得到了很好的發(fā)揮，思考DRGs技術(shù)在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理工作中顯現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)與不足之處。

【關(guān)鍵詞】? ?DRGs（診斷相關(guān)分組）;績(jī)效管理;績(jī)效單價(jià);應(yīng)用;思考

【中圖分類(lèi)號(hào)】? F234? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】? A? 【文章編號(hào)】? 1002-5812（2019）04-0057-02

在我國(guó)，對(duì)醫(yī)院績(jī)效與服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法很多，與之相關(guān)的研究也很多，但相關(guān)研究的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)普遍存在可比性不高的問(wèn)題，使所獲得的評(píng)價(jià)結(jié)果失真、公信度不高。導(dǎo)致上述問(wèn)題出現(xiàn)的主要原因在于來(lái)醫(yī)院就診的患者在身體狀況、年齡及病種方面相關(guān)情況均不盡相同，不同患者疾病的復(fù)雜程度與治療難度存在較大差異，所以，患者所需負(fù)擔(dān)的治療費(fèi)用、治療時(shí)間與治療風(fēng)險(xiǎn)均不同，各醫(yī)院、各科室所得出的患者平均住院時(shí)間、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率、出院人次等計(jì)算統(tǒng)計(jì)指標(biāo)結(jié)果常不具可比性。因此，以往對(duì)醫(yī)院績(jī)效與服務(wù)能力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的傳統(tǒng)指標(biāo)科學(xué)性欠佳。在數(shù)據(jù)對(duì)比領(lǐng)域當(dāng)中，只有同質(zhì)數(shù)據(jù)之間的對(duì)比才有意義，若數(shù)據(jù)不同質(zhì)，需將其轉(zhuǎn)化為同質(zhì)性數(shù)據(jù)之后才可展開(kāi)分析與比較，對(duì)此，我國(guó)醫(yī)院的管理工作者均十分注重對(duì)新績(jī)效評(píng)價(jià)方法的探索，直至DRGs技術(shù)出現(xiàn)之后，對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率的評(píng)價(jià)工作才有了一種更加客觀、可信、科學(xué)的管理工具及管理方法。

一、DRGs管理思想

DRGs是一種病例組合方式，主要分組依據(jù)為疾病診斷，并兼顧患者年齡、伴隨疾病、手術(shù)、操作與并發(fā)癥等因素的影響。通過(guò)對(duì)患者疾病復(fù)雜性、嚴(yán)重程度、醫(yī)療資源消耗量與實(shí)際需要的考量來(lái)將同質(zhì)病例組合成組?？芍苯訉?duì)同組病例展開(kāi)比較，若所對(duì)比病例不同組，在開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整之后也可實(shí)現(xiàn)兩者之間的比較。DRGs可使醫(yī)院不同疾病不同患者的非同質(zhì)性數(shù)據(jù)對(duì)比問(wèn)題獲得有效解決，目前，世界上已有超過(guò)40個(gè)國(guó)家與地區(qū)相繼開(kāi)展了對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。我國(guó)于上世紀(jì)80年代末期引入了DRGs概念并展開(kāi)了相應(yīng)研究，1993年后，我國(guó)多個(gè)地區(qū)成功將其應(yīng)用到醫(yī)院績(jī)效管理、專(zhuān)科評(píng)價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)工作當(dāng)中[1]。

二、DRGs在Y院績(jī)效管理工作中的實(shí)際應(yīng)用

Y院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防保健康復(fù)為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。在2004年建立了以“收減支乘以提比”為核心的財(cái)務(wù)導(dǎo)向傳統(tǒng)績(jī)效考核的獎(jiǎng)金分配體系。該模式在特定的歷史時(shí)期曾對(duì)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面起到了積極作用，但隨著國(guó)家政策的變化和醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的調(diào)整，其弊端也隨著顯現(xiàn)出來(lái)。2010年Y醫(yī)院成立績(jī)效管理改革領(lǐng)導(dǎo)小組，開(kāi)始探索創(chuàng)建新的績(jī)效管理模式。2011年5月起開(kāi)始試點(diǎn)推行以DRGs和崗位評(píng)價(jià)為導(dǎo)向的綜合目標(biāo)績(jī)效考核制度以及獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配機(jī)制，并在2012年全面推開(kāi)。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，績(jī)效方案不斷得到修改完善，同時(shí)配合制定了多個(gè)單項(xiàng)激勵(lì)方案。

（一）篩選績(jī)效考核指標(biāo)

Y院將DRGs技術(shù)應(yīng)用于住院服務(wù)效率、住院服務(wù)能力及住院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作當(dāng)中，共篩選出包括DRGs核心指標(biāo)、成本控制、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、教研教學(xué)、業(yè)務(wù)發(fā)展、醫(yī)保管理、患者滿(mǎn)意度等方面共30多個(gè)績(jī)效KPI指標(biāo)。

（二）制定考核范圍

Y院制定的績(jī)效考核是按照醫(yī)護(hù)行分開(kāi)考核、垂直管理的模式，分為臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤四個(gè)維度，臨床與醫(yī)技由醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)考核管理，護(hù)理由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核管理，行政后勤由人力資源科負(fù)責(zé)考核管理。垂直管理有助于主管部門(mén)利用績(jī)效指揮棒的作用調(diào)動(dòng)分管科室的工作積極性。

（三）確定考核頻次

Y院將30個(gè)考核指標(biāo)分為月考指標(biāo)、季考指標(biāo)、年考指標(biāo)。把重要的、醫(yī)院完成不理想的醫(yī)改指標(biāo)，如藥品比例（不含中藥飲片）、抗菌藥物使用強(qiáng)度、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料指標(biāo)采用月度考核，加強(qiáng)管理。把成本控制、平均住院日、抗菌藥物使用率、醫(yī)療性收入占比、檢查化驗(yàn)收入占比、質(zhì)量安全考核作為季考指標(biāo)。將指標(biāo)分類(lèi)考核是為了便于科室抓重點(diǎn)管理，同時(shí)也便于提高績(jī)效的計(jì)算效率。

（四）計(jì)算方法

以各臨床科室的醫(yī)師組為最小單元產(chǎn)出DRGs權(quán)重，將各單元完成的DRGs權(quán)重乘以各單元的績(jī)效單價(jià)，得到各單元的基礎(chǔ)績(jī)效。在基礎(chǔ)績(jī)效的基礎(chǔ)上再進(jìn)行其他KPI指標(biāo)的考核獎(jiǎng)懲，最終得出各單元的績(jī)效。

各單元績(jī)效單價(jià)的最初核定數(shù)需以歷史績(jī)效水平作為參考。但績(jī)效的發(fā)放數(shù)額受工資總額預(yù)算的限制，現(xiàn)實(shí)中沒(méi)有辦法做到核算結(jié)果與發(fā)放結(jié)果的完全一致，因此需要適時(shí)調(diào)整賦予的績(jī)效單價(jià)值。就醫(yī)院總體而言，績(jī)效的增減與業(yè)務(wù)工作量成正比，但就內(nèi)部核算各單元而言，績(jī)效單價(jià)值的調(diào)整有時(shí)會(huì)造成各單元績(jī)效與工作量增減幅度不匹配的情況。如醫(yī)院本月完成業(yè)務(wù)量較差，總體績(jī)效下降，按原績(jī)效單價(jià)核算發(fā)放勢(shì)必會(huì)造成發(fā)放超額的問(wèn)題，因此需下調(diào)各單元的績(jī)效單價(jià)值，將發(fā)放結(jié)果控制在預(yù)算內(nèi)。某單元該月業(yè)務(wù)量上升，與醫(yī)院總體業(yè)務(wù)量成反向增長(zhǎng)，在下調(diào)了績(jī)效單價(jià)后，其績(jī)效的增幅就會(huì)低于業(yè)務(wù)量的增幅，一定程度上會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。因此績(jī)效單價(jià)的調(diào)整不能太過(guò)頻繁，應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)保持平穩(wěn)，同時(shí)在編制績(jī)效總額預(yù)算時(shí)也應(yīng)留有一定的調(diào)整空間。

（五）應(yīng)用DRGs進(jìn)行績(jī)效管理的成效

在將DRGs管理思想有效地融入了院績(jī)效管理工作中后，Y醫(yī)院獲得了與以往相比更加公正、客觀的考核結(jié)果，臨床科室與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果十分認(rèn)可，經(jīng)過(guò)6年的管理實(shí)踐，以DRGs管理思想為基礎(chǔ)的績(jī)效管理措施初顯成效，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量等均獲得了持續(xù)提升，醫(yī)院運(yùn)行效率、成本控制、科研教學(xué)、資金周轉(zhuǎn)率等各項(xiàng)指標(biāo)均得到了改善。

三、討論與思考

（一）DRGs管理思想的優(yōu)勢(shì)

1.技術(shù)與方法成熟度較高，管理思想較科學(xué)與客觀。DRGs作為一種較為科學(xué)、客觀的管理思想，其在醫(yī)院績(jī)效管理與評(píng)價(jià)工作中的應(yīng)用凸顯了其合理性與公平性，目前，DRGs技術(shù)與方法較為成熟，在我國(guó)許多地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院均取得了較好的應(yīng)用效果，醫(yī)院管理人員通過(guò)對(duì)比可發(fā)現(xiàn)自身醫(yī)院與其他醫(yī)院之間的差距，從而采取措施，促使醫(yī)院更好的發(fā)展。

2.具有較好的融合性。DRGs績(jī)效方法具有較好的融合性，其不僅可作為對(duì)醫(yī)院住院、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的單獨(dú)指標(biāo)，也可作為一種核心指標(biāo)與醫(yī)院其他關(guān)鍵性指標(biāo)共同構(gòu)建KPI指標(biāo)體系，更好地考核與評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效[2]。

3.是對(duì)醫(yī)院公益性展開(kāi)評(píng)價(jià)的有效技術(shù)工具。在醫(yī)療改革不斷深入的背景下，三級(jí)公立醫(yī)院需承擔(dān)起公立醫(yī)院的公益性責(zé)任，DRGs技術(shù)與方法可作為一種管理技術(shù)平臺(tái)，能幫助醫(yī)院更好地評(píng)價(jià)其醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)水平，為醫(yī)院更好地指明發(fā)展方向。

4.應(yīng)用廣泛，使用靈活。DRGs技術(shù)的應(yīng)用范圍十分廣泛，且使用靈活，可對(duì)臨床科室進(jìn)行引導(dǎo)，使其及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題，認(rèn)識(shí)到自身與其他醫(yī)院之間的不足與差距，積極探尋有效措施，對(duì)當(dāng)前工作方法進(jìn)行改進(jìn)，有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療服務(wù)能力。且DRGs技術(shù)可激勵(lì)醫(yī)院、科室、醫(yī)生間的互相學(xué)習(xí)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有十分積極的促進(jìn)作用。

（二）DRGs實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中存在的不足

1.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性與相關(guān)要求之間存在差距。從根本上來(lái)說(shuō)，DRGs是一種以病例作為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)管理方法，因此，病例的分布情況及樣本量均會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響，再加上患者在個(gè)體方面的差異，不同患者的并發(fā)癥發(fā)生情況與發(fā)病過(guò)程不可能完全相同，甚至有些病人會(huì)在實(shí)際治療過(guò)程中提出其特殊性要求。因此，在病例樣本數(shù)量不多情況下，DRGs評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性很難保證。與此同時(shí)ICD標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱(chēng)、手術(shù)操作、患者伴隨癥及合并癥等數(shù)據(jù)內(nèi)容的填報(bào)是否準(zhǔn)確也會(huì)在很大程度上影響DRGs評(píng)價(jià)的客觀性，基于此，醫(yī)院在應(yīng)用DRGs的實(shí)際過(guò)程中對(duì)病例數(shù)據(jù)信息質(zhì)量應(yīng)給予充分重視，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷質(zhì)量的培訓(xùn)與考核。

2.地域范圍與價(jià)格政策對(duì)其產(chǎn)生的限制與影響。因地域范圍的限制，各省甚至是個(gè)地區(qū)之間會(huì)有自己的分組器平臺(tái)，只有在同一個(gè)分組器平臺(tái)中產(chǎn)生的DRGs才有可比性，這使得目前DRGs技術(shù)還不能直接展開(kāi)不同省份、市醫(yī)院之間的評(píng)價(jià)與對(duì)比。與此同時(shí)，我國(guó)各地的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策也不一致，也使得同一病組在不同地區(qū)之間的DRGs也有差異，這對(duì)DRGs技術(shù)的使用效果與精確性帶來(lái)了影響。

3.信息技術(shù)與編碼的現(xiàn)狀和實(shí)際要求之間存在差距。DRGs技術(shù)對(duì)診療編碼技術(shù)具有十分嚴(yán)格的要求，不僅需要診療編碼技術(shù)要系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，還需要醫(yī)院具有相當(dāng)完善的信息系統(tǒng)，因此，醫(yī)院需充分重視自身信息化建設(shè)工作，以DRGs技術(shù)為依據(jù)來(lái)升級(jí)自身信息管理系統(tǒng)。

四、結(jié)論

綜上，盡管DRGs管理理論在我國(guó)醫(yī)院中的應(yīng)用還存在一定的不足，但與傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法相比，還是有其科學(xué)性與客觀性的一面，在管理方面呈現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)也受到了醫(yī)院各級(jí)管理者的認(rèn)可，不僅能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和工作量進(jìn)行客觀考核，還能更加科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率與績(jī)效，是一種十分有效的管理工具，相關(guān)學(xué)者應(yīng)堅(jiān)持不懈地對(duì)其開(kāi)展研究與探索，以對(duì)其進(jìn)行更好的利用。J

【主要參考文獻(xiàn)】

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