萬維維 許莉

[摘要]目的 比較枸櫞酸鈉抗凝與低分子肝素鈉抗凝對高危出血傾向患者連續(xù)血液凈化（CBP）的凝血、電解質(zhì)、血脂和炎癥因子的影響。方法 收集2015年1月～2017年3月在我院行CBP治療的125例危重癥患者，根據(jù)入院順序隨機分為觀察組（65例）和對照組（60例）。觀察組采用枸櫞酸鈉抗凝，對照組采用低分子肝素鈉抗凝。比較兩組患者的凝血、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、電解質(zhì)和炎癥因子。結(jié)果 觀察組治療后的血SCr和BUN明顯低于對照組，濾器壽命明顯長于對照組，活化部分凝血活酶時間（APTT）短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與低分子肝素鈉抗凝相比，枸櫞酸鈉抗凝對高危出血患者凝血影響較小，能夠降低患者外周血SCr、BUN及延長濾器使用壽命。

[關(guān)鍵詞]枸櫞酸鈉；低分子肝素鈉；高危出血傾向；血液凈化

[中圖分類號] R459.5R [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0085-04

Comparison of the influence of two anticoagulants on blood clotting， electrolyte， blood lipids and inflammatory factors in patients with high-risk hemorrhage prone to continuous blood purification

WAN Wei-wei XU Li

Intensive Care Unit， the Third Hospital of Nanchang City in Jiangxi Province， Nanchang 330009， China

[Abstract] Objective To compare the influence of Sodium Citrate anticoagulation and Low Molecular Weight Heparin Sodium on blood clotting， electrolyte， blood lipid and inflammation factor in patients with high-risk hemorrhage prone to continuous blood purification （CBP）. Methods A total of 125 cases of critically ill patients treated with CBP in our hospital from January 2015 to March 2017 were collected and randomly divided into the observation group （65 cases） and the control group （60 cases） according to the time of admission. The observation group received Sodium Citrate anticoagulation， while the control group received Low Molecular Weight Heparin Sodium anticoagulation. The blood clotting， serum creatinine （SCr）， blood urea nitrogen （BUN）， electrolyte， blood lipid and inflammation factor were compared between the two groups. Results After treatment， the levels of SCr and BUN of the observation group were obviously lower than those of the control group， the life of filter in the observation group was significantly longer than that in the control group， and the activated partial clotting enzyme （APTT） in the observation group was shorter than that in the control group， there were significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with Low Molecular Weight Heparin Sodium anticoagulation， Sodium Citrate anticoagulation group has little effect on coagulation index in high risk hemorrhage patients， which can reduce the level of SCr and BUN in peripheral blood of patients and prolong the service life of filters.

[Key words] Sodium Citrate； Low Molecular Weight Heparin Sodium； High-risk bleeding； Continuous blood purification

進行連續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）時，血液在體外接觸濾器及管路，凝血系統(tǒng)容易被激活而導(dǎo)致凝固。凝血可誘發(fā)血栓栓塞性疾病，因此抗凝對CBP異常重要，但抗凝過度會帶來不良反應(yīng)，抗凝不足又會阻礙CBP進行[1-2]。枸櫞酸鈉抗凝與低分子肝素鈉是目前應(yīng)用廣泛的抗凝劑[3-4]，但對于高危出血風(fēng)險的患者，選擇安全有效的抗凝方法，需要考慮克服CBP相關(guān)的凝血問題同時還不增加出血風(fēng)險?，F(xiàn)有的研究對枸櫞酸鈉抗凝與低分子肝素鈉抗凝的有效性和安全性存在爭議，因此有必要考察和對比兩者在高危出血傾向患者中使用連續(xù)血液凈化后的凝血、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）和炎癥因子等變化。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2015年1月～2017年3月在我院行CBP治療的125例高危出血傾向患者，根據(jù)入院順序隨機分為觀察組（65例）和對照組（60例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為需要進行CBP的存在高危出血傾向的患者；無枸櫞酸鈉抗凝和（或）低分子肝素鈉過敏史者；年齡18～65歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者治療前存在肝功能異常，包括凝血功能或血小板異常；治療前3個月內(nèi)服用過抗凝藥物；哺乳或妊娠女性。觀察組中，男性35例，女性30例；平均年齡為（45.6±6.9）歲；APACHE Ⅱ評分為（22.9±5.1）分；血小板（PLT）計數(shù)為（178.9±52.6）×109/L。對照組中，男性28例，女性32例；平均年齡為（48.2±7.1）歲；APACHE Ⅱ評分為（23.0±4.8）分；血小板（PLT）計數(shù)為（168.6±59.1）×109/L。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

使用瑞典GAMBRO Prismafles連續(xù)性血液凈化裝置，管路和儀器均為配套，置換液溫度為36～37℃。對照組給予低分子肝素鈉（合肥兆科藥業(yè)，批號：H10 980166）抗凝，首劑量60～80 IU/kg靜脈滴注，然后4～6 IU/（kg·h）靜脈滴注，根據(jù)凝血功能等參數(shù)適當(dāng)調(diào)整劑量。觀察組給予4%枸櫞酸鈉抗凝（廣州費森尤斯卡比醫(yī)療用品有限公司，批號：85MD16AC001），依據(jù)血流速預(yù)計枸櫞酸鈉抗凝劑和葡萄糖酸鈣的初始泵速，通過ABBOTT i-STAT血氣生化儀，檢測外周血中游離Ca2+水平，根據(jù)血Ca2+水平調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度，使血Ca2+水平維持在（1.1±0.1）mmol/L。其中，體外循環(huán)的凝血情況分級情況如下。0級：抗凝較好，沒有或鮮見幾絲纖維凝血；Ⅰ級：可見部分凝血或幾條纖維凝血；Ⅱ級：透析器存在明顯凝血，存在半數(shù)纖維凝血；Ⅲ級：嚴(yán)重凝血，需更換透析器管路[5]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

檢測所有患者CBP前后的外周血SCr和BUN、血鈉（Na+）、鉀（K+）、鈣（Ca2+）、氯（Cl-）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平以及從CBP開始至該次CBP終止的時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后凝血指標(biāo)的比較

兩組治療前的凝血指標(biāo)APTT、PT、TT、INR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的PT、TT、INR水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療前后的APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組治療后的APTT長于治療前，觀察組的APTT明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組CPB期間發(fā)生凝血情況的比較

兩組的凝血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組CPB期間發(fā)生凝血情況的比較[n（%）]

2.3兩組治療前后電解質(zhì)的比較

兩組治療前的電解質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的電解質(zhì)變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組治療前后外周血pH、SCr和BUN水平的比較

治療前，兩組外周血的pH、SCr和BUN水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前后的pH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的血SCr和BUN水平低于治療前，觀察組治療后的血SCr和BUN水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組治療前后外周血的炎癥因子比較

治療前，兩組外周血的TNF-α、IL-6和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組外周血的TNF-α、IL-6和CRP水平均略低于治療前（P>0.05）。兩組治療后外周血的TNF-α、IL-6和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表6）。

2.6兩組濾器壽命的比較

對照組的濾器壽命為（12.4±2.9）h，觀察組為（13.4±1.8）h，觀察組的濾器壽命明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

低分子量肝素鈉通過與抗凝血酶結(jié)合，增強抗凝血酶的抗凝作用，以達到抗凝血的目的[6]，但低分子量肝素鈉最常見的不良反應(yīng)增加了出血風(fēng)險[7-9]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，對照組的APTT、PT、TT和INR均明顯增加，提示低分子量肝素鈉干擾了凝血酶誘發(fā)的血小板聚集，極少量的低分子肝素鈉進入體內(nèi)，導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。同時高危出血患者的炎癥反應(yīng)明顯，消耗了大量的抗凝血酶，在一定程度上還降低了低分子量肝素的抗凝作用，容易誘發(fā)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）[10]。且電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈉抗凝時，CBP濾器膜上的細胞黏附和血栓形成明顯多于枸櫞酸鈉抗凝[11]。

枸櫞酸鈉的抗凝機制在于在血路的動脈端輸入枸櫞酸鈉，枸櫞酸根離子與血液的Ca2+相結(jié)合，形成不易離解的可溶性絡(luò)合物，降低了血液的游離Ca2+，有效抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，減少血凝塊形成。因抗凝作用僅局限在體外循環(huán)管路，不影響患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)，因此更適用于有高危出血風(fēng)險的危重患者，可以有效改善臨床癥狀，降低機體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的病死風(fēng)險[12-13]。

但枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)也存在較多缺點[12-14]，具體如下。①需嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)以調(diào)整用量及維持抗凝效果，而且使用枸櫞酸鈉抗凝易發(fā)生代謝性堿中毒、高鈉血癥等并發(fā)癥。②臨床為了更便利使用枸櫞酸鈉而開發(fā)了許多制劑，但不論哪種劑型，均需要制訂相應(yīng)的細化的抗凝方案，以保證其抗凝效果并降低并發(fā)癥。③枸櫞酸鈉抗凝禁用于肝功能不全及持續(xù)低氧血癥的患者，盡管也有研究認(rèn)為枸櫞酸鈉抗凝同樣適用于肝功能不全患者。Jakob等[15]的一項回顧性觀察研究顯示，有出血風(fēng)險患者長期（>3個月）血液透析濾過使用局部枸櫞酸抗凝是安全和有效的。

綜上所述，與低分子肝素鈉抗凝相比，枸櫞酸鈉抗凝對高危出血患者凝血指標(biāo)的影響較小，能夠降低患者外周血SCr、BUN水平及延長濾器使用壽命。

[參考文獻]

[1]Xu J，Cui Y，Tian X.Early continuous veno-venous hemofiltration is effective in decreasing intra-abdominal pressure and serum interleukin-8 level in severe acute pancreatitis patients with abdominal compartment syndrome[J].Blood Purif，2017，44（4）：276-282.

[2]Li P，Qu LP，Qi D，et al.High-dose versus low-dose haemofiltration for the treatment of critically ill patients with acute kidney injury： an updated systematic review and meta-analysis[J].BMJ Open，2017，7（10）：e014171.

[3]Schilder L，Nurmohamed SA，ter Wee PM，et al.Coagulation，fibrinolysis and inhibitors in failing filters during continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with acute kidney injury：effect of anticoagulation modalities[J].Blood Purif，2015，39（4）：297-305

[4]Zhao S，Ou H，Peng Y，et al.Role of local citrate anticoagulation in continuous blood purification to patients at high risk of bleeding in ICU[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2016 ，41（12）：1334-1339.

[5]鄭茹娜.局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者CBP治療中的應(yīng)用及護理[J].護士進修雜志，2013，28（9）：807-808.

[6]Wu B，Zhang K，Xu B，et al.Randomized controlled trial to evaluate regional citrate anticoagulation plus low-dose of dalteparin in continuous veno-venous hemofiltration[J].Blood Purif，2015，39（4）：306-312.

[7]Li L，Lu G.Surveying the status of continuous blood purification technology application in Chinese pediatric intensive care unit[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi，2014，52（3）：201-204.

[8]唐瑋，張?zhí)?不同抗凝策略在馬蜂蜇傷患者CRRT治療中的應(yīng)用及護理[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，42（9）：1200-1203.

[9]楊秋平，李國強.血液凈化技術(shù)在妊娠合并急性中毒患者治療中的應(yīng)用效果[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016， 25（7）：548-551.

[10]燕朋波，李國強.連續(xù)性血漿吸附濾過治療急性藥物中毒患者的臨床應(yīng)用及干預(yù)策略研究[J].中國血液凈化，2016，15（7）：353-357.

[11]許鳳英，李琴.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞的效果觀察及護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2016，15（6）：40-43.

[12]Kirwan CJ，Hutchison R，Ghabina S，et al.Implementation of a simplified regional citrate anticoagulation protocol for post-dilution continuous hemofiltration using a bicarbonate buffered，calcium containing replacement solution[J].Blood Purif，2016，42（4）：349-355.

[13]Jacobs R，Honore PM，Hendrickx I，et al.Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy：all citrates are not created equal！[J].Blood Purif，2016，42（3）：219-220.

[14]Zakharchenko M，Leden P，Rulísek J，et al.Ionized magnesium and regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy[J].Blood Purif，2016，41（1-3）：41-47.

[15]Jakob G，Janko K，Miha B，et al.Long-term citrate anticoagulation in chronic hemodialysis patients[J].Ther Apher Dial，2011，15（3）：278-282

（收稿日期：2018-08-01 本文編輯：祁海文）