周世娟

[摘要]目的 分析本院成功救治的1例創(chuàng)傷弧菌感染病例，為實(shí)驗(yàn)室和臨床提供經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2017年7月我科鑒定的1株來自手壞死性筋膜炎病例感染創(chuàng)傷弧菌的檢驗(yàn)過程，結(jié)合其臨床資料、病理報(bào)告等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。結(jié)果 患者感染早期水皰液、術(shù)中滲出液都培養(yǎng)出創(chuàng)傷弧菌，但血培養(yǎng)陰性。臨床根據(jù)實(shí)驗(yàn)室鑒定與藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物、積極手術(shù)清創(chuàng)，患者感染得到及時(shí)控制，經(jīng)過67 d治療后，患者康復(fù)出院。結(jié)論 感染患者早就診、實(shí)驗(yàn)室早確證病原體、臨床早運(yùn)用有效抗感染藥物治療及手術(shù)干預(yù)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷弧菌；壞死性筋膜炎；敗血癥

[中圖分類號(hào)] R378.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（c）-0197-03

Laboratory diagnosis of Vibrio vulnificus infection in a case of hand stabbed by sea fish

ZHOU Shi-juan

Department of Clinical laboratory， Huidong County Peopoe′s Hospital， Guangdong Province， Huidong 516300， China

[Abstract] Objective To analyze 1 case of Vibrio vulnificus infection successfully treated in our hospital and provide experience for laboratory and clinic. Methods A strain of Vibrio vulnificus isolated from 1 case of hand necrotizing fasciitis identified by our department in July 2017 was retrospectively analyzed， and its clinical data and pathological reports were combined for laboratory examination. Results Vibrio vulnificus was cultured in the patient′s blister fluid and intra-operative exudate of the early stage of infection， with a negative result of the blood culture. According to the results of laboratory identification and drug sensitivity in clinic， anti-infective drugs were adjusted in time， and surgical debridement was carried out actively. The infection of patients was controlled in time. After 67 days of treatment， the patient recovered and discharged. Conclusion It is concluded that early diagnosis of infectious patient， early laboratory identification of pathogens， early clinical application of effective anti-infective drugs and surgical intervention are the key factors affecting the prognosis of the patient.

[Key words] Vibrio vulnificus； Necrotizing fasciitis； Septiaemia

創(chuàng)傷弧菌（VV）是三大致病性弧菌[1]之一，廣泛存在于近海環(huán)境及多種海產(chǎn)品中[2]，有“食肉菌”[3]之稱。人如果生食海產(chǎn)或被其刺傷感染了VV[4]，以發(fā)熱、壞死性筋膜炎、皮膚出水皰、感染性休克等為特征，病情會(huì)進(jìn)展兇猛，兩天左右會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），救治困難。臨床醫(yī)師對(duì)VV感染的診治如缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)易造成延誤診治。惠東縣是廣東省的海洋大縣，目前本地區(qū)未見VV感染病例報(bào)道。現(xiàn)將2017年7～9月本院成功救治了1例VV感染病例的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷方法進(jìn)行回顧性整理歸納，為今后臨床VV感染的病例診治提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

78歲女患者，沿海居民，2017年7月10日晚右手被海魚刺傷致右手指腫脹、疼痛，7月11日腫脹向前臂蔓延，皮溫升高，體溫38.0℃，本院擬“魚刺傷致右手腫脹疼痛1 d并發(fā)熱”收入院，給予頭孢呋辛鈉抗感染效果不好。7月12日病情進(jìn)展迅速，見右手、右前臂腫脹明顯，手背部分皮膚壞死，有水皰形成，并開始出現(xiàn)心肝腎功受損情況。取水皰液、血做細(xì)菌培養(yǎng)，用頭孢呋辛鈉、甲硝唑氯化鈉注射液“雙聯(lián)”抗感染仍欠佳。

7月13日9點(diǎn)檢驗(yàn)科初報(bào)水皰液培養(yǎng)出疑似弧菌科細(xì)菌，待鑒定。會(huì)診擬診斷為“1.右手、右前臂壞死性筋膜炎；2.右手魚刺傷感染”，11點(diǎn)急診行“右手、右前臂背側(cè)切開引流清創(chuàng)術(shù)”，見組織滲出液明顯、部分筋膜壞死，取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)，并取樣做病理活檢?；颊咝g(shù)后（圖1）改用頭孢哌酮/舒巴坦鈉、左氧氟沙星、甲硝唑葡萄糖注射液“三聯(lián)”抗感染效果良好，之后隔天多次行“右手、右前臂清創(chuàng)術(shù)”。

7月14日，病檢報(bào)告符合壞死性筋膜炎診斷。7月15日水皰液、術(shù)口滲出液培養(yǎng)鑒定出VV，此株VV除對(duì)阿米卡星耐藥，其他抗菌藥物均敏感（表1），目前使用“三聯(lián)”抗菌藥物對(duì)其敏感。

7月25日起患者右手、右前臂炎癥基本受控，體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)，為促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，開始隔天行“VSD引流術(shù)”[5]。8月21日行“右大腿取皮右手、右前臂清創(chuàng)植皮術(shù)”。9月17日患者康復(fù)出院，前后留院診治共67 d。

1.2病檢資料

7月13日術(shù)中取皮膚皮下組織、筋膜、右手背血栓組織做病檢。7月14日病理診斷報(bào)告：皮膚及真皮全層壞死、化膿性脂膜炎并閉塞性脈管炎混合性血栓，符合壞死性筋膜炎診斷。

2 實(shí)驗(yàn)室診斷

2.1細(xì)菌培養(yǎng)

2.1.1 接種培養(yǎng)情況 結(jié)果手背水皰液、術(shù)中滲出液拭子培養(yǎng)出同種細(xì)菌，而血培養(yǎng)陰性，具體內(nèi)容見表2。

2.1.2 細(xì)菌鑒定 手背水皰液、術(shù)中滲出液分離出相同生長(zhǎng)情況菌落。挑取血平、萬古巧：淡黃、3 mm大小、濕潤(rùn)、不透明可疑菌落試驗(yàn)（表2、圖2，封四）：革蘭染色見弧狀G-桿菌（圖3，封四）；濕片看動(dòng)力：穿梭狀活潑運(yùn)動(dòng)；氧化酶（+）。用“雙保險(xiǎn)”鑒定：①PhoenixTM-100鳳凰快速全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏檢測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)BD）；②API 20E（法國(guó)梅里埃）。質(zhì)控株為大腸埃希菌ATCC25922，鑒定結(jié)果都是VV（鑒定率分別為99%和99.7%）。

2.1.3 藥敏試驗(yàn) 因?yàn)镻hoenixTM-100無VV藥敏結(jié)果，按照2015版CLSI M45-A3（不常見或苛養(yǎng)菌藥敏方法）進(jìn)行K-B法操作和判讀。用法國(guó)梅里埃MH板，英國(guó)Oxoid藥敏紙片，ATCC25922質(zhì)控。結(jié)果除阿米卡星耐藥外，選擇的其他抗菌藥物全部敏感，具體內(nèi)容見表1。

2.2 治療效果

患者治療過程中，炎癥指標(biāo)如PCT、HsCRP、N（%），心肝腎功損傷指標(biāo)如CK-Mb、Pro-BNP、UREA、ALT均比治療前明顯好轉(zhuǎn)并趨向正常（圖4、5）。

3 討論

回顧該病例，女患者為免疫力低下老年人，因手被海魚扎傷后感染VV快速引起“右手、右前臂壞死性筋膜炎”，符合VV感染的流行病學(xué)[6]?；颊呋贾腥綱V早期，從被魚刺傷、手腫脹+疼痛蔓延至前臂、手背水皰形成、心肝腎功損傷指標(biāo)（圖4、5）飆升……僅僅兩天病情進(jìn)展迅速，這與肖美英等[7]的報(bào)道一致。臨床結(jié)合患者病征，感染史、送檢水皰液培養(yǎng)出可疑弧菌（表2、圖2、3）的危急報(bào)告馬上會(huì)診，立即調(diào)整抗感染用藥為頭孢哌酮/舒巴坦鈉、左氧氟沙星、甲硝唑葡萄糖注射液、行“右手、右前臂背側(cè)切開引流清創(chuàng)術(shù)”局部排毒，及時(shí)、有效控制住患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室次日的鑒定與藥敏報(bào)告（表1）顯示此方案是正確的。從患者各項(xiàng)指標(biāo)的逐漸好轉(zhuǎn)、體溫恢復(fù)、再次送檢的術(shù)口創(chuàng)面拭子培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)可見預(yù)后良好?；颊咴\治中后期，是在生命體征穩(wěn)定后，行VSD引流術(shù)、植皮等系統(tǒng)治療，完全康復(fù)后出院，住院總療程時(shí)長(zhǎng)67 d。

VV是一種機(jī)會(huì)致病菌，感染常好發(fā)于4～10月沿海地區(qū)[8]的免疫力低下[9]、有血液病等基礎(chǔ)病人群。VV的胞外溶細(xì)胞素[10-11]等致病因子，會(huì)使患者炎癥迅速加重、壞疽及心肝腎功受損等，引起全身中毒癥狀，最后造成患者截肢和致命[12-13]后果。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)VV感染的認(rèn)識(shí)，重視有發(fā)熱、肢體局部腫脹、壞死性筋膜炎、皮膚有水皰等癥狀，特別有海鮮刺傷、傷口接觸、生食海鮮史等感染患者早期進(jìn)行相關(guān)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，提高救治成功率。

患者感染VV的早期，水皰液、創(chuàng)口分泌物或血培養(yǎng)出VV，是確診VV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。這類標(biāo)本需要臨床早送檢，也要求微生物工作人員對(duì)VV培養(yǎng)特性、鑒定要點(diǎn)、流行特點(diǎn)[15]、高致病性熟練掌握。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室分離出疑似VV時(shí)，應(yīng)立即報(bào)危急與臨床溝通，使臨床提高警惕并及時(shí)調(diào)整抗感染用藥以改善預(yù)后，同時(shí)高效率做鑒定、藥敏試驗(yàn)，為臨床診斷提供及時(shí)、精準(zhǔn)病原學(xué)依據(jù)以對(duì)癥治療，否則容易拖延VV感染確診而誤了治療最佳時(shí)機(jī)。

本病例是我院首例VV感染檢出并救治成功案例，可為今后臨床診治VV感染提供經(jīng)驗(yàn)參考：當(dāng)VV感染時(shí)，患者早就診、實(shí)驗(yàn)室早確證病原體、臨床早運(yùn)用有效抗感染藥物治療及手術(shù)干預(yù)，是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2019-01-11 本文編輯：許俊琴）