蘇明萍 李林佶 敬世霞

[摘要] 目的 研究基于案例的教學(xué)法（CBL）聯(lián)合模擬培訓(xùn)在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年7月～2018年7月在南充市中心醫(yī)院麻醉科實習(xí)的本科實習(xí)生50人，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，其中研究組25人，給予CBL+模擬教學(xué)模式進行教學(xué)；對照組25人，給予傳統(tǒng)教學(xué)法進行教學(xué)。課后對兩組學(xué)生的理論成績與技能操作水平進行考核，并對得分情況進行比較分析。 結(jié)果 培訓(xùn)前，兩組學(xué)生的理論成績與技能操作成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。培訓(xùn)后，研究組學(xué)生的理論成績與技能操作成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；研究組名詞解釋、填空題、問答題三個方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 CBL教學(xué)模式聯(lián)合模擬培訓(xùn)在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果良好，可顯著提高麻醉醫(yī)學(xué)生理論知識與臨床實踐能力，在臨床教學(xué)上值得推廣運用。

[關(guān)鍵詞] CBL教學(xué)模式；模擬培訓(xùn)；麻醉學(xué)；教學(xué)

[中圖分類號] G642 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（a）-0071-04

[Abstract] Objective To study the application effect of case-based learning （CBL） combined with simulated training in clinical anesthesiology teaching. Methods From July 2017 to July 2018， in Nanchong Central Hospital， 50 undergraduate interns of anesthesia were selected， all the interns were divided into two groups according to the random number table method， 25 interns in the research group were given CBL+simulation teaching mode for teaching， 25 interns in the control group were given the traditional teaching method for teaching. After class， the theory achievement and skill operation level of students in the two groups were assessed， and the scores were compared and analyzed. Results Before training， there was no statistically significant difference in theoretical scores and skill performance scores in the two groups （P > 0.05）. After the training， the theory and skill operation scores of the students in the research group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The scores of noun interpretation， blank filling and question-and-answer in the study group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion CBL teaching mode combined with simulated training has a good effect in clinical anesthesiology teaching， it can significantly improve the theoretical knowledge and clinical practice ability of anesthesiology， it is worth popularizing in clinical teaching.

[Key words] CBL teaching mode； Simulation training； Anesthesiology； Teaching

臨床麻醉學(xué)是結(jié)合了內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、人體解剖學(xué)以及藥理學(xué)等多學(xué)科的研究生命功能調(diào)控、臨床麻醉、疼痛治療以及重癥監(jiān)測治療的學(xué)科[1]。麻醉對醫(yī)學(xué)生的動手操作能力以及理論基礎(chǔ)知識有著較高的要求，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的一座重要的橋梁。臨床麻醉理論知識教學(xué)完成后，學(xué)生們就會進入醫(yī)院進行實習(xí)，因此高效的臨床麻醉學(xué)教學(xué)尤為的重要?；诎咐慕虒W(xué)法（CBL）是由基于問題教學(xué)法（PBL）發(fā)展而來的一種教學(xué)模式，以臨床案例研究為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，并對問題進行分析與解決，通過此種方式引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生對臨床的相關(guān)問題展開討論，CBL屬于一種小組討論式教學(xué)法[2]。相關(guān)報道顯示，聯(lián)合模擬培訓(xùn)對提高學(xué)生動手及理論成績效果明顯[3]。本研究就目前教學(xué)工作中存在的問題進行探討，對CBL教學(xué)模式與模擬培訓(xùn)的聯(lián)合應(yīng)用效果展開了相應(yīng)的分析，旨在不斷改進并提高教學(xué)效果的同時，能夠得到來自臨床麻醉教學(xué)師生的關(guān)心及重視，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月～2018年7月在南充市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）麻醉科實習(xí)的本科實習(xí)生50名作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組各25名。觀察組男16名，女9名，年齡23～26歲，平均（24.4±0.8）歲；對照組男17名，女8名，年齡22～25歲，平均（23.6±0.9）歲，兩組實習(xí)生年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)，具體如下：講授理論教學(xué)與實踐教學(xué)、練習(xí)輔導(dǎo)以及考試的教學(xué)等。

1.2.2 研究組 采用CBL+模擬教學(xué)模式進行教學(xué)，具體如下：結(jié)合病例模擬現(xiàn)場教學(xué)與分析理論教學(xué)、導(dǎo)師對學(xué)生進行點評指導(dǎo)以及考試的教學(xué)方法，模擬教學(xué)法采用仿真模擬人進行教學(xué)。①建立教育團隊：選擇我院麻醉教研室的骨干教師組成CBL教學(xué)團隊。②病例的選擇：對教學(xué)中所運用的病例進行篩選，選擇臨床上符合規(guī)培生第1年教學(xué)難度與內(nèi)容的具有可教學(xué)性的病例，為保證所選病例所涉及的麻醉學(xué)知識點可以涵蓋所授章節(jié)的重點與難點，同時又有可討論性與探究性，對病例進行反復(fù)推敲斟酌設(shè)計，并對其完整性與真實性進行保留，最后設(shè)計成標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)病例。③實施教學(xué)：在進行正式授課前的1周，把適合臨床麻醉教學(xué)的應(yīng)用廣泛的標(biāo)準(zhǔn)病例提前告知給學(xué)生做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，指導(dǎo)學(xué)生對此提前進行學(xué)習(xí)，并將在課堂上需要討論的已經(jīng)預(yù)先設(shè)計好的問題告知學(xué)生，較為常見的幾類問題分別為：第一個問題是患者在未進行手術(shù)之前還需要結(jié)合哪一種檢查手段以進一步明確診斷結(jié)果？第二個問題是在手術(shù)操作之前如何利用正確的方法對患者進行評估、在制訂治療方案之后，若要具體的實施還需要做哪些準(zhǔn)備？第三個問題是針對面對不同疾病類型的患者，所采用的具體的麻醉方案是哪一種？告知學(xué)生需要將學(xué)習(xí)小組作為關(guān)于臨床麻醉教學(xué)的基礎(chǔ)單位，鼓勵組內(nèi)成員能夠?qū)Σ±兴婕暗穆樽硐嚓P(guān)基礎(chǔ)及臨床知識進行全面的復(fù)習(xí)，并在學(xué)習(xí)期間對遇到的難題給予詳細的記錄，同時需要通過對有關(guān)資料進行查閱對所遇見的問題進行自主學(xué)習(xí)，同時在組內(nèi)也需要進行相互的討論，各自發(fā)表其獨自的看法與見解。找出標(biāo)準(zhǔn)病例中所涉及的問題及相關(guān)的解決方案，最后再結(jié)合研究出來的成果制作出病例PPT或者用書寫報告的形式進行報告。在正式臨床教學(xué)中，結(jié)合仿真人的使用對學(xué)生如何深靜脈置管、喉鏡的使用、纖維支氣管鏡插管等復(fù)雜麻醉操作的掌握程度進行考核，同時通過在場景模擬中學(xué)生的反應(yīng)情況對學(xué)生的病情觀察、臨床應(yīng)變以及工作組織協(xié)調(diào)能力等進行考核。還能通過模擬訓(xùn)練考察學(xué)生對操作失誤、藥物誤注、以及氣管在食道通氣等的發(fā)生應(yīng)急處理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

在課程結(jié)束之后，由指導(dǎo)老師向?qū)W生發(fā)放關(guān)于本次上課內(nèi)容的小結(jié)測試以及教學(xué)效果評估調(diào)查問卷。采用相同的考核評定標(biāo)準(zhǔn)，形式為閉卷考試（理論）及技能操作（客觀），授課教師不參與改卷評分?？己顺煽冊?0～100分為優(yōu)良，60～<80分為合格，<60分為不合格?？荚噯柧碇邪嗣~解釋、填空題、問答題3個方面的評分，每個方面的滿分均為50分。另外，對比兩組學(xué)生對教學(xué)效果的滿意度，采用我院自制的滿意度調(diào)查量表評價，滿分為100分，≥60分為滿意，<60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績比較

培訓(xùn)前，兩組學(xué)生的理論成績與技能操作成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。培訓(xùn)后，研究組學(xué)生的理論成績和技能操作成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2兩組醫(yī)學(xué)生的各類問題得分比較

研究組名詞解釋、填空題、問答題三個方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)效果的滿意度比較

研究組對教學(xué)效果滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

麻醉學(xué)是屬于一類有著較高應(yīng)用性與實踐性的學(xué)科，在這一科目的教學(xué)中需要同時對理論知識、臨床思維以及臨床技能三個方面進行兼顧性教學(xué)。本科臨床教學(xué)的內(nèi)容中臨床見習(xí)和實習(xí)教學(xué)屬于其中的重要組成部分。我國醫(yī)學(xué)院校目前大多數(shù)采用LBL即傳統(tǒng)教學(xué)模式進行教學(xué)[4]。這種教學(xué)模式手段單一，只是通過老師講解學(xué)生聽講的模式，缺乏師生之間的溝通與交流，缺少臨床思維能力與學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。另一方面在以往的教學(xué)工作中所采取的傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法多是通過利用患者真人來配合性地為學(xué)生進行培訓(xùn)教育，效果一般，且常常存在一定的變數(shù)，仍然容易存在諸多不良配合情況的出現(xiàn)。近年來，隨著患者自我保護意識的提高，對教學(xué)操作的配合程度日益下降，無法更多地配合臨床醫(yī)療工作者完成正常的教學(xué)工作，造成了臨床技能及資源缺乏的情況[5-6]。

CBL作為一種新型的教學(xué)方法，將病例為整個教學(xué)工作中的基礎(chǔ)，在教學(xué)過程由老師提供一個與本次教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的病例，告知并指導(dǎo)學(xué)生充分利用自己已經(jīng)所掌握的臨床知識對病理進行分析和總結(jié)[7]。將學(xué)生作為中心，且以病例作為研究與教學(xué)的基礎(chǔ)，并由教師作為CBL教學(xué)的核心內(nèi)容[8-9]。通過充分借助并利用老師提供的病例資源進行相應(yīng)的分析，并對預(yù)先設(shè)置的問題給予探查，待學(xué)生通過查閱的方法，自主地在網(wǎng)上完成相應(yīng)的檢索、同時鼓勵學(xué)生能夠主動在圖書館內(nèi)搜索相關(guān)教材及文獻資料等，隨后再進行分組學(xué)習(xí)討論，最后通過制作PPT或書寫討論報告，在集中討論學(xué)習(xí)時相互分享意見與看法[10-12]。

模擬培訓(xùn)（SBT）最早在航空業(yè)中被廣泛運用，并且大大地提升了航空業(yè)的安全性[9]。為了最大限度降低航空風(fēng)險提高培訓(xùn)安全性，航空管理者通過對機組資源管理模擬培訓(xùn)來強化航空作業(yè)者的飛行技能。就如同大家所知的，臨床醫(yī)學(xué)工作者在工作中所接觸的都是情況復(fù)雜多變的患者，工作的風(fēng)險不亞于航空業(yè)。而麻醉學(xué)是一項使患者在圍術(shù)期平穩(wěn)過渡的學(xué)科，對術(shù)前患者基本情況的評估與術(shù)中患者情況觀察或處理稍有偏差，就可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[13-15]。因此臨床麻醉學(xué)的教學(xué)任務(wù)不僅要求學(xué)生能熟練掌握氣管插管、硬膜外穿刺及深靜脈穿刺等基本的操作流程，更要求學(xué)生能明確手術(shù)中麻醉對患者的影響及手術(shù)過程中患者可能出現(xiàn)的生命體征變化，通過對所學(xué)的基礎(chǔ)知識運用對相關(guān)問題進行分析和相應(yīng)處理，確?；颊咴谑中g(shù)期間的安全與穩(wěn)定。目前麻醉學(xué)實習(xí)教學(xué)的常用模式是在老師的演示和指導(dǎo)下逐步學(xué)會各種麻醉操作技能，是一種學(xué)徒式的培訓(xùn)模式[16-17]。在這種模式下，實習(xí)生常常不能整合已學(xué)的技術(shù)，也更不能處理非技術(shù)問題。多項研究表明，采用高仿真模擬人和麻醉危急資源管理的模擬培訓(xùn)方法進行麻醉學(xué)教學(xué)具有巨大的優(yōu)勢，但目前這一方法主要在歐美發(fā)達國家及國內(nèi)少數(shù)頂尖醫(yī)學(xué)院校開展，西南醫(yī)科大學(xué)（以下簡稱“我?！保┥羞h未普及，故大力推廣模擬培訓(xùn)對提高我校麻醉學(xué)的教學(xué)質(zhì)量具有重大意義[18-20]。

本研究顯示，采用CBL教學(xué)模式聯(lián)合模擬培訓(xùn)（研究組）學(xué)生的理論成績與技能操作成績均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)（對照組）學(xué)生的得分（P < 0.05），名詞解釋、填空題、問答題三個方面的評分均較高（P < 0.05），學(xué)生對于教學(xué)效果的滿意度也較高（P < 0.05），由此可知CBL教學(xué)模式聯(lián)合模擬培訓(xùn)能夠有效提高麻醉醫(yī)學(xué)生的理論與操作水平。

綜上所述，采用CBL教學(xué)模式聯(lián)合模擬培訓(xùn)對麻醉醫(yī)學(xué)生進行教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，可顯著提高麻醉醫(yī)學(xué)生理論知識與臨床實踐能力，值得臨床教學(xué)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-23 本文編輯：蘇 暢）