潘鋒

近5年來，我國心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)展迅速，越來越多的心血管專家和科研人員積極參與到心臟康復(fù)的臨床實踐中。在去年10月份舉行的第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會議大會上，北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科主任高煒教授以《心血管康復(fù)：理念與實踐》為題，系統(tǒng)介紹了心臟康復(fù)的理念和近年來我國心臟康復(fù)的發(fā)展情況。高煒教授強(qiáng)調(diào)，要從專業(yè)和學(xué)科建設(shè)角度加強(qiáng)心臟康復(fù)隊伍建設(shè)，規(guī)范運動評估和運動治療新技術(shù)應(yīng)用，確保患者安全。

心臟康復(fù)獲益毋庸質(zhì)疑

高煒教授說，預(yù)防康復(fù)已成為國家健康戰(zhàn)略，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》提出，堅持預(yù)防為主，加強(qiáng)危險因素控制，強(qiáng)化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變；提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等一體化慢性病防治服務(wù)。這一從關(guān)注疾病到關(guān)注健康的理念轉(zhuǎn)變，為中國心血管疾病康復(fù)帶來了巨大發(fā)展機(jī)遇。

高煒教授介紹，康復(fù)是針對危害人類健康疾病的高危人群和老年人群，開展個體化、有針對性的預(yù)防康復(fù)和慢病一體化管理?？祻?fù)要關(guān)注全生命周期。從出生到生命終結(jié)的整個過程中，無論是一級預(yù)防、二級預(yù)防還是疾病急性期或慢性期，康復(fù)都值得關(guān)注。心臟康復(fù)是心血管疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床治療學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)三大領(lǐng)域中非常重要的一個環(huán)節(jié)，盡管近年來國內(nèi)開展的心血管康復(fù)越來越多，但也存在一些誤區(qū)，因此要對心臟康復(fù)有一個正確的理解。高煒教授認(rèn)為，心臟康復(fù)是預(yù)防心臟病學(xué)+基于運動的心臟康復(fù)，心臟運動康復(fù)包括了運動治療技術(shù)和運動治療學(xué)。心臟康復(fù)主要涵蓋以下三個方面內(nèi)容，一是預(yù)防心臟病學(xué)，包括二級預(yù)防和雙心評估。預(yù)防心臟病學(xué)不僅包括控制危險因素、避免或減少心血管病發(fā)生，也包括心血管事件發(fā)生后的康復(fù)和使患者盡快回歸正常生活，以及再發(fā)主要心血管不良事件的預(yù)防，集防病、治病、提高運動能力和生命質(zhì)量為一體。二是基于運動的心臟康復(fù)，包括運動處方、醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和運動治療技術(shù)。三是運動心臟病學(xué)，包括運動鑒定，功能評估和體育訓(xùn)練等。1995年美國公共健康服務(wù)中心將心臟康復(fù)定義為：糾正心臟危險因素，患者教育，咨詢，行為干預(yù)，醫(yī)療評價，運動處方等，并強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)是一個綜合的長期計劃。

高煒教授說：“心臟康復(fù)的獲益毋庸質(zhì)疑，也越來越得到大家的共識?！?/p>

高煒教授介紹，心臟康復(fù)獲益包括減緩和抑制動脈粥樣硬化進(jìn)展，預(yù)防心血管疾病、冠心病的發(fā)生發(fā)展；提高運動耐量，改善生存質(zhì)量；減少心臟事件，降低MACE再發(fā)和死亡率，延長健康壽命等。心臟康復(fù)在改善心血管病患者運動耐量、癥狀、呼吸、心臟功能和冠狀動脈血運等方面得到了很多臨床研究的支持，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分且都是A類或B類的證據(jù)水平。如在運動耐量方面，心臟康復(fù)可增加患者最大攝氧量，提高AT值；在改善癥狀方面可提高缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作，減輕心衰癥狀；在改善呼吸方面，同一運動強(qiáng)度下，減少患者換氣量；在改善心臟功能方面，同一運動強(qiáng)度下心率降低，心臟作功減少，并可抑制左心室重構(gòu)，改善左心室收縮功能，改善左心室舒張功能，改善心肌代謝。心臟康復(fù)還可抑制冠狀動脈狹窄病變進(jìn)展，改善心肌灌注，改善冠狀動脈血管內(nèi)皮舒張功能。

高煒教授介紹，一項入選了34項RCT研究的Meta分析顯示，以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)顯著降低6111例心肌梗死后生存的患者的心血管事件風(fēng)險。其中再發(fā)心肌梗死相對風(fēng)險降低47%，心血管死亡相對風(fēng)險降低36%，全因死亡相對風(fēng)險降低26%，患者獲益超過常規(guī)藥物治療。研究者認(rèn)為，“以體力活動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險因素，提高運動耐量和生活質(zhì)量?！备邿樈淌谡f，心臟康復(fù)的重點不僅要關(guān)注患者出院后長期的心臟康復(fù)，現(xiàn)在也更強(qiáng)調(diào)早期心臟康復(fù)的重要性，開展急性期、危重癥圍術(shù)期、住院期的心臟康復(fù)和預(yù)康復(fù)，患者可能得到長期獲益。

把握心臟康復(fù)安全性

高煒教授指出，心血管病患者心臟康復(fù)不同于健康人體育鍛煉。健康人和運動員體育訓(xùn)練的目的在于提高運動能力或運動成績，運動強(qiáng)度比較大，尤其是運動員的訓(xùn)練強(qiáng)度更是超過了一般人。但心血管病尤其是冠心病一定要把握好患者的運動負(fù)荷，心臟運動康復(fù)的目的在于臟器康復(fù)和心肺耐力康復(fù)，訓(xùn)練方法可以借鑒體育訓(xùn)練模式，但不可完全照搬和復(fù)制，要全面考慮患者心血管的全身適應(yīng)性恢復(fù)情況，從心功能恢復(fù)到體能恢復(fù)都不可忽視患者心臟疾病和心功能狀況。心臟康復(fù)不是簡單的運動鍛煉，心臟康復(fù)有其適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)和“毒副”作用，心臟康復(fù)還有其獨特的運動方式和運動處方，不提倡心血管病患者無專業(yè)醫(yī)療評估自行鍛煉，或采用體育訓(xùn)練的康復(fù)模式。運動有助于心血管疾病康復(fù)，但心臟運動康復(fù)需要規(guī)范實施，對心血管病患者的運動應(yīng)有嚴(yán)格的限制和指導(dǎo)。

高煒教授強(qiáng)調(diào)了把握好心臟運動康復(fù)安全的重要性。高煒教授介紹，不恰當(dāng)?shù)倪\動方式可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種臨床高危情況，如猝死、惡性心律失常、急性左心衰、心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、血壓異常升高或降低、腦血管意外和暈厥等，因此在開展心臟康復(fù)指導(dǎo)或評價時一定要知曉患者的臨床診治和伴隨疾病，即明確患者心血管疾病診斷，是否存在心肌缺血、心肌梗死等，治療方面是否接受過血運重建，是完全血運重建還是不完全血運重建等，患者的伴隨疾病如糖尿病等也都是開展心臟康復(fù)評估和指導(dǎo)時必須知曉的。

高煒教授舉例介紹說，對冠心病患者心臟康復(fù)風(fēng)險評估可以根據(jù)運動或恢復(fù)期癥狀和心電圖改變、心律失常、血運重建及術(shù)后并發(fā)癥、心理障礙、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、功能儲備（METs，代謝當(dāng)量）、肌鈣蛋白等，把患者分為低危、中危和高危三個不同層級，分別制訂不同的心臟康復(fù)方案。低危患者的評估依據(jù)是，運動或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變，無休息或運動引起的復(fù)雜心律失常，AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且無合并癥，無抑郁、焦慮等心理障礙，LVEF大于50%，功能儲備大于等于7，肌鈣蛋白正常。中?；颊?，中度運動或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變，休息或運動時未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常，AMI、PCI后或CABG后無心源性休克或心力衰竭，無嚴(yán)重心理障礙， LVEF 40%到49%，功能儲備5至7，肌鈣蛋白正常。高?；颊撸退竭\動或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變，休息或運動時出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常，AMI、PCI后或CABG后合并心源性休克或心力衰竭，有嚴(yán)重心理障礙，LVEF小于40%，功能儲備小于等于5，肌鈣蛋白升高。

高煒教授強(qiáng)調(diào)，心臟康復(fù)不是簡單的跑步運動，心臟康復(fù)面對的是心血管病患者，因此開展心臟康復(fù)重要的一項工作就是組建專業(yè)的心血管疾病康復(fù)團(tuán)隊，團(tuán)隊包括心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理學(xué)專家或咨詢師、臨床藥師等，為保證心臟康復(fù)的安全性，心臟康復(fù)一定要由心臟內(nèi)科醫(yī)生主導(dǎo)，通過心內(nèi)科與康復(fù)科聯(lián)合，醫(yī)院與基層醫(yī)院及社區(qū)的合作，在心內(nèi)科醫(yī)生主導(dǎo)下共同對患者進(jìn)行運動風(fēng)險評估，制訂合理的二級預(yù)防和運動處方并加強(qiáng)監(jiān)管和指導(dǎo)。高煒教授認(rèn)為，心臟康復(fù)不僅僅只是患者的口頭教育，也需要醫(yī)院有足夠的場地和設(shè)備投入。開展心臟康復(fù)應(yīng)具備的主要評估、監(jiān)護(hù)、運動訓(xùn)練和常規(guī)急救設(shè)備包括：運動心肺儀，遙測運動心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，固定踏車和跑步機(jī)等有氧運動設(shè)備，上肢力量訓(xùn)練器、下肢力量訓(xùn)練器以及核心肌群力量訓(xùn)練器等阻抗運動設(shè)備，搶救設(shè)備包括氧氣、除顫儀、配備常規(guī)急救藥物的搶救車和輸液設(shè)施等。

我國心臟康復(fù)進(jìn)入快速發(fā)展期

1993年世界衛(wèi)生組織將心臟康復(fù)治療的目標(biāo)總結(jié)為，通過對潛在病因良性和有效的干預(yù)，使心臟病患者盡可能擁有良好的身體、精神和社會生活狀況，幫助患者通過自身努力盡可能地保存或恢復(fù)在社會生活中的正常地位。進(jìn)入21世紀(jì)，以運動為核心的綜合康復(fù)程序成為專業(yè)協(xié)會和心臟病學(xué)家們關(guān)注的焦點，越來越多的心血管病專家和科研人員報道了心臟康復(fù)的臨床實踐。從心血管疾病預(yù)防與康復(fù)和基于訓(xùn)練的心臟運動康復(fù)，到圍術(shù)期體能評定、預(yù)康復(fù)與術(shù)后康復(fù)，運動心臟病學(xué)實踐正在改善心血管病患者的預(yù)后和生命質(zhì)量。

高煒教授說，以前中國心臟康復(fù)這一領(lǐng)域很少被關(guān)注。2013年4月，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會、中國老年學(xué)會心血管病專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》，該共識倡導(dǎo)心臟康復(fù)“五大處方”理念，包括運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，共識既有對國際預(yù)防與康復(fù)先進(jìn)理念的學(xué)習(xí)借鑒，更有中國特色創(chuàng)新。2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會預(yù)防學(xué)組和中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會發(fā)布《冠心病患者運動治療中國專家共識》，2016年1月，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會學(xué)組康復(fù)專業(yè)委員會發(fā)布《穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理專家共識》，2016年5月，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會發(fā)布《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》，這些專家共識的發(fā)布極大地推動了我國心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，我國心臟康復(fù)進(jìn)入快速發(fā)展期。近年來，國內(nèi)不同學(xué)會、協(xié)會相繼成立了心臟康復(fù)專業(yè)委員會或?qū)W組，大型學(xué)術(shù)會議、論壇等都設(shè)有心臟康復(fù)版塊，國際合作與交流日漸密切，這些活動不僅極大地普及心臟康復(fù)的概念，而且也吸引更多的專家學(xué)者認(rèn)識到心臟康復(fù)的重要意義并加入到心臟康復(fù)臨床實踐中，促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展。心臟康復(fù)基地或康復(fù)中心如雨后春筍般在中國大地建立和發(fā)展，至今已達(dá)500家左右。

高煒教授說，雖然心臟康復(fù)在我國進(jìn)入了一個快速發(fā)展期，但心臟康復(fù)仍有很大的發(fā)展空間。由胡大一教授等牽頭完成的涵蓋943家醫(yī)院的中國心臟康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查顯示，219家醫(yī)院開展了心臟康復(fù)工作，占22%，而開展Ⅰ期心臟康復(fù)的醫(yī)院只有13%，開展Ⅱ期心臟康復(fù)的醫(yī)院只有17%，Ⅰ期和Ⅱ期都開展的醫(yī)院僅占8%。2016年較2012年相比，開展心臟康復(fù)的醫(yī)院有所增加，從每百萬人口5家增加到13.2家，但同時也存在明顯地域差異，東北和華北地區(qū)開展心臟康復(fù)的醫(yī)院較多，二級醫(yī)院開展心臟康復(fù)的比例低于三級醫(yī)院。調(diào)查顯示，53%的二級醫(yī)院、60%的三級醫(yī)院計劃在未來一年中開展心臟康復(fù)。

拓展心臟康復(fù)新領(lǐng)域

高煒教授介紹，北醫(yī)三院心內(nèi)科是我國較早開展心臟病康復(fù)的基地之一，心臟康復(fù)團(tuán)隊也是心內(nèi)科的一個重要分支，有心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)員和康復(fù)醫(yī)師等組成的獨立團(tuán)隊。醫(yī)院青年醫(yī)師心血管專業(yè)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)和臨床博士輪轉(zhuǎn)，都安排有心臟康復(fù)輪轉(zhuǎn)計劃。同時，心臟康復(fù)也成為心血管疾病診斷和治療的重要平臺和手段，每年進(jìn)行心肺運動試驗、運動試驗、體外反搏、運動訓(xùn)練等數(shù)千人次，對通過篩查發(fā)現(xiàn)的陰性結(jié)果人群不再進(jìn)行冠狀動脈造影，減少了有創(chuàng)檢查。近二十年來，心臟中心以學(xué)科建設(shè)和項目帶動心臟康復(fù)發(fā)展，在2004年衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院重點項目，北京大學(xué)211工程，北京大學(xué)985課題經(jīng)費，國家自然科學(xué)基金等的支持下，建立了心肌梗死運動康復(fù)評價體系，開展了心臟康復(fù)相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究。依托心臟中心臨床與基礎(chǔ)研究相結(jié)合的綜合實力，研究人員探討了運動康復(fù)對心肌纖維化、心臟重構(gòu)等的影響，開展了急性心肌梗死患者運動安全性和有效性等方面研究。此外研發(fā)的遠(yuǎn)程康復(fù)“心動神器”可將患者運動中的動態(tài)心電、血壓、血糖、血氧含量等數(shù)據(jù)，通過手機(jī)自動發(fā)送到網(wǎng)站上，方便醫(yī)生進(jìn)行實時定量監(jiān)控和及時反饋，通過建立完備的遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)，提高了心臟病患者運動鍛煉的依從性。

近年來，心臟中心不斷拓展心臟康復(fù)新領(lǐng)域，將心臟康復(fù)延伸到心內(nèi)科疾病、心外科手術(shù)患者，非心臟外科手術(shù)急性期、圍術(shù)期、住院期心臟康復(fù)和預(yù)康復(fù)。開展了人群心肺運動功能評價與運動能力評價，亞健康人群的運動康復(fù)，運動愛好者及“跑馬”的評估和指導(dǎo)，運動員生理性重構(gòu)和病理性重構(gòu)的影像學(xué)和機(jī)制研究和健身教練和隊醫(yī)的心臟康復(fù)培訓(xùn)。通過與運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌科、藥劑科等多學(xué)科合作模式，使心血管病人從運動康復(fù)中更多獲益。心臟中心積極探索醫(yī)療—體育—社區(qū)三位一體心臟康復(fù)新模式，醫(yī)院負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行疾病診治與心臟康復(fù)風(fēng)險評估，制訂運動處方，對高?；颊哌M(jìn)行監(jiān)護(hù)下訓(xùn)練；體育工作者配合醫(yī)療中心制訂運動處方，配合社區(qū)醫(yī)院執(zhí)行運動處方；社區(qū)醫(yī)院對患者進(jìn)行長期隨訪，依據(jù)運動處方進(jìn)行規(guī)范運動訓(xùn)練，方便患者進(jìn)行心臟康復(fù)。

高煒教授最后說，確立心血管疾病預(yù)防和康復(fù)這一頂層設(shè)計，符合我國心臟康復(fù)發(fā)展策略，應(yīng)從專業(yè)和學(xué)科建設(shè)角度加強(qiáng)心臟康復(fù)隊伍建設(shè)，規(guī)范各種心血管運動評估和運動治療技術(shù)在心血管疾病中的應(yīng)用，保證患者安全。心臟康復(fù)與心血管疾病慢病管理需要多學(xué)科合作，方便實用的康復(fù)設(shè)備，互聯(lián)網(wǎng)，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的發(fā)展有助提升康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床和科研水平，推動心臟康復(fù)惠及更多患者。中國心臟康復(fù)經(jīng)過近30年探索，近5年的發(fā)展，迅速取得了階段性成果，但仍有很大的提升空間。

專家簡介

高煒，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科兼大內(nèi)科主任，血管醫(yī)學(xué)研究所所長。中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會常委，中華醫(yī)學(xué)會心血管分會委員，《中華醫(yī)學(xué)雜志》《中華心血管病雜志》《中華內(nèi)科雜志》等雜志編委。擅長冠心病介入治療及冠心病、高血壓、血脂異常、心力衰竭等心血管疾病的治療。曾獲北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部優(yōu)秀教師、北京市醫(yī)德標(biāo)兵及中國介入心臟病學(xué)杰出貢獻(xiàn)獎，介入性心臟病學(xué)突出貢獻(xiàn)獎，國家科技進(jìn)步獎三等獎等。