張亮 王強(qiáng) 王靜成

[摘要]目的 探討形成性評(píng)價(jià)在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年起在揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科接受外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)員作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各20名。實(shí)驗(yàn)組采用形成性評(píng)價(jià)，對(duì)照組采用終結(jié)性評(píng)價(jià)。規(guī)培過(guò)程中及規(guī)培結(jié)束后，通過(guò)中期考核、出科考核及問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。結(jié)果 規(guī)培后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的中期考核及出科考核成績(jī)明顯高于規(guī)培前，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的形成性評(píng)價(jià)成績(jī)與中期考核成績(jī)及出科考核成績(jī)成正相關(guān)（r=0.931，r=0.886；P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的臨床推理及決策能力、自主學(xué)習(xí)能力、態(tài)度及專業(yè)性自評(píng)分、總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地中應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)，可以提高培訓(xùn)效果及教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]形成性評(píng)價(jià)；終結(jié)性評(píng)價(jià)；骨科；外科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] R192.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0168-04

[Abstract] Objective To discuss the applicationeffect of formative assessment in the orthopaedics training during surgery resident standardized training. Methods A total of 40 residents who attended the Department of Orthopaedics during surgery resident standardized training in Clinical College of Yangzhou University from 2016 were selected as subjects and randomly divided into experimental group and control group， with 20 in each group. The formative assessment was used in the experimental group and summative evaluation was used in the control group. During and after the orthopaedics training， training effect was evaluated by examination and questionnaire survey. Results After the training， the students in the experimental group achieved significantly higher scores in the mid-term assessment and admission examination than thos before the training， and the examination scores of experimental group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In addition， the formative assessment scores of the students in the experimental group were positively correlated with the mid-term assessment results and the entrance examination results （r=0.931， r=0.886； P<0.05）. The clinical decision-making ability， self-learning ability， attitude and professional self-score and the total score were also higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Formative assessment used in orthopaedics training during surgery resident standardized training is beneficial to improve training effect and the quality of teaching.

[Key words] Formative assessment； Summative evaluation； Orthopedics； Surgery； Standardized training of residents

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。2013年12月31日出臺(tái)的由原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中明確提出需逐步建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，其中重點(diǎn)是提高住院醫(yī)師的臨床診療能力，完善考核認(rèn)證[1-2]。骨科是一門專業(yè)性及實(shí)踐性特別強(qiáng)的外科，但目前外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科階段一般僅為6個(gè)月，教學(xué)時(shí)間緊，難度大，需加強(qiáng)實(shí)踐性教學(xué)，以確保學(xué)員理解并掌握相關(guān)知識(shí)[3-5]。

科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、全面客觀的考核是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的核心。目前我國(guó)各省市、各醫(yī)院培訓(xùn)基地的考核標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致學(xué)員水平良莠不齊[1-3]。住院醫(yī)師考核評(píng)價(jià)包括終結(jié)性評(píng)價(jià)和形成性評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)最早于1967年首次提出，是指在教學(xué)過(guò)程中為了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問(wèn)題而進(jìn)行的評(píng)價(jià)[6-9]。揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地規(guī)培中引入形成性評(píng)價(jià)考核制度，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1培訓(xùn)對(duì)象

本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2016年起在揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科參加外科住院規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)員作為研究對(duì)象，學(xué)員均對(duì)本研究知情同意，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各20名，均為碩士研究生學(xué)歷；對(duì)照組中，男19名，女1名；平均年齡（25.1±1.4）歲。實(shí)驗(yàn)組中，男18名，女2名；平均年齡（25.2±0.9）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地培訓(xùn)的學(xué)員。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加此研究的學(xué)員。

1.2方法

由骨科培訓(xùn)基地主任及教學(xué)秘書組織召開(kāi)規(guī)培帶教老師會(huì)議，以2014年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》及2017年《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》為依據(jù)，討論實(shí)施形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)的具體細(xì)則。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員采用形成性評(píng)價(jià)方案，具體方案主要由迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）及出科結(jié)構(gòu)化病歷面試組成，在骨科各亞?？埔?guī)培中期及出科前進(jìn)行考核，Mini-CEX及DOPS每個(gè)月完成1次[10-11]。①M(fèi)ini-CEX：指帶教老師通過(guò)觀察學(xué)員的問(wèn)診技巧、體格檢查、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)，并及時(shí)給予反饋評(píng)價(jià)；②DOPS：通過(guò)直接觀察學(xué)員的臨床操作技能給予評(píng)估反饋；③出科結(jié)構(gòu)化病歷面試：主要了解學(xué)員對(duì)骨科各亞專科知識(shí)的掌握情況。

對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，進(jìn)行終結(jié)性評(píng)價(jià)，即中期考核及出科考核，包括理論知識(shí)考試及操作技能考試，理論知識(shí)成績(jī)占60%，操作技能成績(jī)占40%，操作技能考核通過(guò)Mini-CEX及DOPS進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組除參加形成性評(píng)價(jià)考核外，仍需與對(duì)照組同時(shí)參加中期及出科考核。兩組學(xué)員骨科規(guī)培前考試成績(jī)（畢業(yè)成績(jī)）與規(guī)培后成績(jī)比較。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

骨科規(guī)培結(jié)束前，向兩組學(xué)員發(fā)放調(diào)查表，共收回調(diào)查問(wèn)卷40份，回收率100%。比較兩組學(xué)員規(guī)培前后的中期考核及出科考核成績(jī)，比較兩組學(xué)員規(guī)培后的問(wèn)卷調(diào)查量化自評(píng)分。規(guī)培后的問(wèn)卷調(diào)查量化自評(píng)分是指對(duì)以下5個(gè)部分能力進(jìn)行自我評(píng)估并打分：基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用能力、臨床推理及決策能力、自主學(xué)習(xí)能力、協(xié)同工作能力、態(tài)度與專業(yè)性，每項(xiàng)10分，共計(jì)50分[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩兩之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)員規(guī)培前后中期考核及出科考核成績(jī)的比較

規(guī)培前，兩組學(xué)員的中期考核（理論成績(jī)、操作技能成績(jī)、總分）及出科考核（理論成績(jī)、操作技能成績(jī)、總分）成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。規(guī)培后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的中期考核及出科考核成績(jī)明顯高于規(guī)培前，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組學(xué)員規(guī)培后問(wèn)卷調(diào)查量化自評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的臨床推理及決策能力、自主學(xué)習(xí)能力、態(tài)度及專業(yè)性自評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用能力自評(píng)分及協(xié)同工作意識(shí)自評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3實(shí)驗(yàn)組學(xué)員總成績(jī)與中期考核、出科考核成績(jī)的相關(guān)性分析

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的形成性評(píng)價(jià)成績(jī)與中期考核成績(jī)及出科考核成績(jī)成正相關(guān)（r=0.931，r=0.886；P<0.05），形成性評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)越高的規(guī)培生，中期考核成績(jī)及出科考核成績(jī)?cè)礁摺?/p>

3討論

外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科階段一般僅為6個(gè)月，如何讓學(xué)員在短時(shí)間掌握各?？频闹攸c(diǎn)及難點(diǎn)，是目前骨科規(guī)培基地工作的難點(diǎn)所在[3-4]。目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，終結(jié)性評(píng)價(jià)仍處于主導(dǎo)地位[1-2]。終結(jié)性評(píng)價(jià)側(cè)重于培訓(xùn)結(jié)束后的評(píng)估，往往等學(xué)員規(guī)培結(jié)束后才能了解學(xué)員對(duì)骨科學(xué)知識(shí)的掌握情況，無(wú)法動(dòng)態(tài)了解學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程[3]。因此，改進(jìn)教學(xué)評(píng)價(jià)方式，提高培訓(xùn)效果對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)76.8%住院醫(yī)師希望帶教老師在培訓(xùn)過(guò)程中及時(shí)給予反饋，而91.7%住院醫(yī)師更希望反饋近一步改進(jìn)的具體方法[12]。本研究將形成性評(píng)價(jià)引入到外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科規(guī)培過(guò)程中，結(jié)果提示，規(guī)培后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的中期考核及出科考核成績(jī)明顯高于規(guī)培前，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），發(fā)現(xiàn)將形成性評(píng)價(jià)引入到外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科規(guī)培過(guò)程中，可顯著提高學(xué)員的出科考核成績(jī)和教學(xué)滿意度，保障規(guī)培效果。進(jìn)一步研究結(jié)果還提示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的臨床推理及決策能力、自主學(xué)習(xí)能力、態(tài)度及專業(yè)性自評(píng)分、總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步說(shuō)明了形成性評(píng)價(jià)在此方面的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的形成性評(píng)價(jià)成績(jī)與中期考核成績(jī)及出科考核成績(jī)成正相關(guān)（r=0.931，r=0.886；P<0.05），進(jìn)一步體現(xiàn)了形成性評(píng)價(jià)教學(xué)活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)所在。

Mini-CEX是通過(guò)及時(shí)給予住院醫(yī)師反饋，激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，有利于提升學(xué)習(xí)效果，提高教學(xué)水平，保證培訓(xùn)質(zhì)量[10，13]。DOPS是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具，常用于評(píng)估實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師的臨床操作技術(shù)，DOPS能彌補(bǔ)Mini-CEX在操作技能評(píng)估方面的空白[11]。研究發(fā)現(xiàn)Mini-CEX聯(lián)合DOPS作為形成性評(píng)價(jià)的工具，具有耗時(shí)短及簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以提高學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績(jī)[11，14-19]。本研究將Mini-CEX聯(lián)合DOPS使用，同樣發(fā)現(xiàn)可提高學(xué)員臨床實(shí)踐技能考核及規(guī)培滿意度，提示上述方法值得在骨科規(guī)培中使用。

綜上所述，形成性評(píng)價(jià)改變了傳統(tǒng)的以終結(jié)性考試作為唯一依據(jù)的評(píng)價(jià)方式，注重對(duì)臨床學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)和改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)信息的及時(shí)反饋，應(yīng)用至外科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科規(guī)培中，有利于提高培訓(xùn)效果及教學(xué)質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-12-18 本文編輯：孟慶卿）