王嶺曦 廖苛伶

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的逐步深化，時(shí)代對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部成本管理的要求也越來越高。但我國對(duì)公立醫(yī)院的成本管理研究起步較晚，公立醫(yī)院在成本核算方式、成本管理意識(shí)以及成本信息化平臺(tái)建設(shè)方面存在較大問題。本文將針對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)存的成本管理問題，通過引入作業(yè)成本法和加強(qiáng)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院的成本管理模式，提高管理效率，提升服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本管理；作業(yè)成本法

一、引言

隨著社會(huì)的發(fā)展和老齡化的加劇，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注度和需求量都急劇增加。為了滿足新需求，尋求新發(fā)展，國家正不斷深化各項(xiàng)改革。近幾年，我國連續(xù)頒布了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》等醫(yī)改文件，在醫(yī)療衛(wèi)生制度的建設(shè)中不斷做出重大突破，進(jìn)一步完善醫(yī)療制度、推進(jìn)公立醫(yī)院的綜合改革。醫(yī)療體制的革新也對(duì)醫(yī)院管理機(jī)制提出新的挑戰(zhàn)，但由于我國公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)，其在內(nèi)部管理上往往會(huì)忽視成本管理和資源的有效配置。因此，為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療體制改革帶來的挑戰(zhàn)，醫(yī)院需要正確認(rèn)識(shí)到自身內(nèi)部管理的缺陷，結(jié)合管理會(huì)計(jì)帶來的新型管理理論，及時(shí)采取有效措施激活內(nèi)部管理體制，進(jìn)一步優(yōu)化成本管理、提高資源利用率、優(yōu)化服務(wù)水平。

二、醫(yī)院成本管理面臨的問題

（一）傳統(tǒng)成本法不能實(shí)現(xiàn)高效的醫(yī)療成本管理

傳統(tǒng)成本法是對(duì)生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的各種成本費(fèi)用進(jìn)行歸集，再按照一定的比例和固定的方式將其分配到不同的成本對(duì)象中。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院依舊在使用傳統(tǒng)成本法，而醫(yī)院在平常的成本核算中，往往將科室作為成本核算對(duì)象，將已發(fā)生的藥品成本、職工薪酬等作為直接費(fèi)用，而將固定資產(chǎn)折舊、研發(fā)費(fèi)用等管理費(fèi)用按照業(yè)務(wù)量分配計(jì)入各成本對(duì)象。但傳統(tǒng)的成本法更適用于費(fèi)用劃分明確，間接費(fèi)用較少的低級(jí)工業(yè)企業(yè)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的提升，醫(yī)療費(fèi)用的多樣性增強(qiáng)，藥品研發(fā)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)及其維修費(fèi)等間接費(fèi)用所占比例增大。同時(shí)，隨著醫(yī)療體制的改革，以科室作為成本歸集對(duì)象、業(yè)務(wù)量作為分配依據(jù)也不再適宜。因此，繼續(xù)使用傳統(tǒng)成本法將無法準(zhǔn)確地對(duì)成本進(jìn)行歸集和分配，其得到的成本數(shù)據(jù)往往會(huì)偏離實(shí)際成本，從而無法滿足現(xiàn)階段成本管理的要求。

近幾年，國家相繼頒布了《新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等文件，指出了醫(yī)院需要在成本管理中做出了一些調(diào)整和改進(jìn)，也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院管理中的重要性并給出了具體的指導(dǎo)意見。基于時(shí)代的發(fā)展和國家政策的影響，意味著傳統(tǒng)成本法將逐漸退出醫(yī)院的成本管理體系。

（二）信息化建設(shè)不夠完善

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，醫(yī)院的信息化建設(shè)迫在眉睫，信息管理在成本管理中扮演著越來越重要的角色。目前部分公立醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試搭建自己的信息化平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)數(shù)據(jù)的收集和處理，推進(jìn)信息系統(tǒng)與有關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的融合，逐步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。但是，醫(yī)院的信息系統(tǒng)對(duì)于繁雜的成本數(shù)據(jù)而言過于簡單，且大多只覆蓋了藥品、耗材等資產(chǎn)管理的局域網(wǎng)絡(luò)，不能滿足成本管理的需求。同時(shí)，醫(yī)院中大多數(shù)信息系統(tǒng)之間缺乏聯(lián)系，數(shù)據(jù)信息大多是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)單項(xiàng)對(duì)接，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)無法在各科室之間有效傳遞，從而形成數(shù)據(jù)孤島，無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。此外還是有很多醫(yī)院沒有意識(shí)到信息化管理的重要性，并不關(guān)注信息化建設(shè)，尚未引入成本管理信息系統(tǒng)。

（三）缺乏成本管理意識(shí)

公立醫(yī)院接受國家撥款，基本由政府壟斷，缺乏競(jìng)爭環(huán)境。公立醫(yī)院這些特殊的性質(zhì)弱化了其內(nèi)部管理意識(shí)。此外，醫(yī)院中大多是醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療專業(yè)人士，他們更注重學(xué)術(shù)和醫(yī)術(shù)上的研究，更關(guān)心醫(yī)療水平的提升與醫(yī)療質(zhì)量的管理，而忽視了成本管理研究對(duì)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要性。除此，由于部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層缺乏與管理相關(guān)的知識(shí)，往往會(huì)將成本管理理解成簡單的財(cái)務(wù)管理，錯(cuò)誤地理解成本分析與成本控制，最終導(dǎo)致醫(yī)院無法形成有效的成本管理體系。

三、優(yōu)化成本管理的方法

（一）采取作業(yè)成本法

1.作業(yè)成本法的優(yōu)勢(shì)

作業(yè)成本的原理是將醫(yī)療服務(wù)中價(jià)值形成的過程先劃分為一個(gè)個(gè)小的作業(yè)，然后依據(jù)資源到作業(yè)再到產(chǎn)品的思路，將價(jià)值創(chuàng)造過程中所耗用的資源依照資源動(dòng)因分配到相應(yīng)的作業(yè)中，再將各個(gè)項(xiàng)目所耗用的作業(yè)依照作業(yè)動(dòng)因歸集到最終的服務(wù)中。在醫(yī)院的成本管理中引入作業(yè)成本法能清晰地展示各個(gè)服務(wù)與資源消耗之間的邏輯關(guān)系，資源動(dòng)因與作業(yè)動(dòng)因能更合理地解釋成本結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能有效地解決傳統(tǒng)成本法中根據(jù)業(yè)務(wù)量和人工數(shù)來計(jì)算間接分配率的不合理現(xiàn)象。作業(yè)成本法不僅能優(yōu)化成本核算，還有助于成本控制。在引入作業(yè)成本法后，各項(xiàng)服務(wù)就形成了一條條作業(yè)鏈，而服務(wù)的形成也是價(jià)值創(chuàng)造的過程。因此，在作業(yè)成本法的基礎(chǔ)上可以將作業(yè)鏈與價(jià)值鏈結(jié)合。在分析價(jià)值鏈的過程中，有效識(shí)別價(jià)值增值作業(yè)和非價(jià)值增長點(diǎn)，通過消除非價(jià)值增長作業(yè)，來優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部價(jià)值鏈，實(shí)現(xiàn)資源的有效配置，提升成本效益。

2.作業(yè)成本法的實(shí)施過程

由于現(xiàn)階段醫(yī)院的間接費(fèi)用占比大、醫(yī)療項(xiàng)目種類多、難易程度差距大，所以將醫(yī)療項(xiàng)目作為成本研究對(duì)象較為合理。在實(shí)施作業(yè)成本法之前需要通過實(shí)地調(diào)查和訪問的方式詳細(xì)了解醫(yī)院各個(gè)服務(wù)的具體工作流程，熟悉醫(yī)院的各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目。然后對(duì)各個(gè)項(xiàng)目的作業(yè)流程進(jìn)行分析，識(shí)別完成該項(xiàng)目所需要的作業(yè)種類。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)作業(yè)的劃分時(shí)要考慮成本效益型原則，不宜過分細(xì)化作業(yè)，注意同類作業(yè)的合并，避免資源的過度消耗。

在確定了該項(xiàng)目的作業(yè)后，需要對(duì)作業(yè)所耗用的費(fèi)用進(jìn)行匯總歸類，建立資源庫，然后依據(jù)資源動(dòng)因?qū)①M(fèi)用分配計(jì)入作業(yè)成本庫。在資源動(dòng)因和分配方式的選擇中要切實(shí)考慮資源的實(shí)際消耗形式，例如在固定資產(chǎn)折舊分配中，對(duì)于專用固定資產(chǎn)使用直接計(jì)入方式，對(duì)于一般固定資產(chǎn)選擇按占用時(shí)間和使用工時(shí)進(jìn)行分配。

最后，在從作業(yè)到項(xiàng)目的分配過程中，要妥善選擇作業(yè)動(dòng)因，在保證兩者高度關(guān)聯(lián)的前提下，選擇易于收集數(shù)據(jù)的動(dòng)因，這樣能有效降工作量、簡化工作的復(fù)雜程度。

（二）加強(qiáng)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)

基于目前醫(yī)院信息化管理所面臨的問題，在管理信息系統(tǒng)的優(yōu)化過程中，首先，強(qiáng)化信息化意識(shí)。除了在醫(yī)院內(nèi)宣傳信息化建設(shè)，還要在醫(yī)院內(nèi)部形成由院長、財(cái)務(wù)部牽頭、信息技術(shù)部門和各科室組成的信息管理小組。其次，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程和組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面了解，詳細(xì)掌握與成本管理相關(guān)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并對(duì)成本管理相關(guān)業(yè)務(wù)的不合理之處做出調(diào)整。最后依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算過程、成本分析模式和成本控制方式設(shè)計(jì)出相應(yīng)的數(shù)據(jù)流程圖，利用相應(yīng)的信息技術(shù)建立起集數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、信息傳輸、軟件平臺(tái)于一體的信息管理系統(tǒng)，從而打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理系統(tǒng)的建設(shè)。在之后的系統(tǒng)維護(hù)中也要注意跟隨醫(yī)療體制改革不斷優(yōu)化系統(tǒng)設(shè)計(jì)，升級(jí)相應(yīng)的硬件設(shè)施，為醫(yī)院的成本管理提供更準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)。

（三）強(qiáng)化成本管理意識(shí)

醫(yī)院的管理層除了關(guān)注醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展外，更要關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部的管理方式，尤其是成本管理。只有內(nèi)部管理得到了保障，醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。因此管理層尤其是財(cái)務(wù)部需要高度重視醫(yī)院的成本管理，積極學(xué)習(xí)最新的財(cái)務(wù)管理政策，提升管理能力。成本管理的有效進(jìn)行還需要除財(cái)務(wù)部以外的醫(yī)院職工樹立起良好的成本管理意識(shí)。因此財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)與各個(gè)部門之間的溝通，讓各部門參與到成本管理之中。同時(shí)醫(yī)院要實(shí)行相應(yīng)的績效考評(píng)制度，將成本納入考評(píng)制度中，當(dāng)自身利益與成本管理產(chǎn)生聯(lián)系時(shí)，更能激發(fā)員工對(duì)于成本管理的關(guān)注度。

結(jié)語

醫(yī)療體制改革和國家對(duì)于公立醫(yī)院管理的意見，都使得公立醫(yī)院不得不進(jìn)一步優(yōu)化其內(nèi)部成本管理。面對(duì)目前面臨的種種問題，醫(yī)院需要打破傳統(tǒng)觀念，大膽引入先進(jìn)的、符合時(shí)代的成本管理理念；順應(yīng)時(shí)代的步伐，加強(qiáng)信息化管理；關(guān)注醫(yī)院管理意識(shí)的建設(shè)，調(diào)動(dòng)員工的積極性。如此才能實(shí)現(xiàn)成本管理的高效化，增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量。

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