歐光信 方 曄 顏琳力 何國雄 鐘小兵 李義強 李文虎

[廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院(南方醫(yī)科大學(xué)附屬韶關(guān)醫(yī)院)脊柱骨病科， 韶關(guān)市 512000，電子郵箱：125856916@qq.com]

隨著社會老齡化的發(fā)展，由骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)發(fā)生率逐漸增加[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療OVCF已取得較好的效果，其中單側(cè)入路PVP術(shù)治療OVCF較雙側(cè)入路具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、X線曝光數(shù)少、安全性高等優(yōu)點[2-3]。目前臨床上大部分PVP術(shù)均采用俯臥位操作，但對于伴有肺通氣功能障礙的患者，因其不能長時間耐受俯臥位而影響手術(shù)效果。有研究發(fā)現(xiàn)采用側(cè)臥位行PVP術(shù)可有效避免俯臥位帶來的不良影響，效果良好，安全性高[4-5]。但關(guān)于側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路與經(jīng)椎弓根入路PVP術(shù)治療OVCF并肺通氣功能障礙患者的研究鮮有報道。因此，本研究比較側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路與經(jīng)椎弓根入路PVP術(shù)治療OVCF并肺通氣功能障礙患者的臨床療效，為臨床選擇手術(shù)入路提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2017年1月期間在我院行側(cè)臥位單側(cè)入路PVP術(shù)治療的82例OVCF合并肺通氣功能障礙患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均合并肺通氣功能障礙，既往有慢性阻塞性肺疾病史；(2)有明顯的胸腰背部疼痛，轉(zhuǎn)身或改變體位時疼痛加重；(3)影像學(xué)檢查診斷為胸腰椎壓縮性骨折，MRI檢查示骨折椎體T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)及抑脂像中高信號，且局部壓痛、叩擊痛與“責(zé)任椎”部位一致；(4)接受側(cè)臥位單側(cè)入路PVP術(shù)治療且隨訪時間超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無慢性阻塞性肺疾病史；(2)病理性骨折，如原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤等；(3)未接受側(cè)臥位單側(cè)入路PVP術(shù)治療或術(shù)后隨訪時間<1年者。按手術(shù)入路不同分為觀察組42例及對照組40例，其中觀察組男18例，女24例，年齡(71.5±5.2)歲，病程(6.09±0.74)d，胸椎骨折10例，腰椎骨折32例；對照組男16例，女24例，年齡(73.6±5.6)歲，病程(6.05±0.69)d，胸椎骨折9例，腰椎骨折31例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨折椎體分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組患者采用側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路PVP術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，C臂下定位病變椎體并標(biāo)記，然后用18 G腰穿針行局部浸潤麻醉，在棘突旁開6～8 cm進行穿刺，根據(jù)術(shù)前MRI椎體裂縫及水腫的位置選擇穿刺至椎體的上方或下方，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃靶點調(diào)整進針的方向和深度。當(dāng)腰穿針碰到骨質(zhì)時行X線透視，側(cè)位片針尖到達或超過椎體后緣，正位片針尖不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣為宜。腰穿針貼住骨膜，局部注射3 mL利多卡因，記住此時穿刺的方向及角度，逐步退針，邊退針邊注射利多卡因，使整個穿刺的通道得到充分麻醉。再換椎體成形穿刺針按原來的方向及角度進行穿刺，X線側(cè)位片可見穿刺針進入椎體后緣，正位片穿刺針在椎弓根外側(cè)緣，則為經(jīng)椎弓根旁入路，再根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的靶點調(diào)整矢狀位的方向及角度，適當(dāng)加大外展角，側(cè)位片穿刺針達到或超過椎體前中1/3，正位片穿刺針達到或超過棘突中線，拔出針芯，調(diào)制骨水泥，注入病變椎體，骨水泥填充滿意(正位片椎體兩側(cè)均填充滿意，側(cè)位片椎體的前中2/3均得到填充，骨折裂縫得到骨水泥充填)，待骨水泥凝固后拔出穿刺針，消毒穿刺口，貼敷無菌敷料。

1.2.2 對照組患者采用側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，C臂下定位病變椎體并標(biāo)記，行局部浸潤麻醉。椎體成形穿刺針在棘突旁開3～4 cm進行穿刺，穿刺針碰到骨質(zhì)后進行X線透視，正位片提示穿刺針在椎弓根的外上緣(左側(cè)10點鐘位置，右側(cè)2點鐘位置)，在X線側(cè)位片下沿椎弓根的方向進行穿刺，使穿刺針到達椎體后緣，X線正位片提示穿刺針位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，繼續(xù)穿刺，直至X線側(cè)位片提示穿刺針達到或超過椎體前中1/3，X線正位片提示穿刺針達到或超過棘突中線，拔出針芯，調(diào)制骨水泥，注入病變椎體，待骨水泥填充滿意，骨水泥凝固后拔出穿刺針，消毒穿刺口，貼敷無菌敷料。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、X線透視次數(shù)、骨水泥用量、骨水泥滲漏率。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個月比較兩組患者的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[6]、 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、X線透視次數(shù)、骨水泥用量、骨水泥滲漏率比較 觀察組手術(shù)時間、X 線透視次數(shù)均少于對照組(均P<0.05)，但兩組骨水泥用量及骨水泥滲漏率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、X線透視次數(shù)、骨水泥用量、骨水泥滲漏率比較

2.2 兩組患者VAS評分和ODI評分比較 兩組的VAS評分和ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.908，P組間=0.158；F組間=0.973，P組間=0.575)。兩組的VAS評分和ODI評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=1 825.42，P時間<0.001；F時間=6 566.22，P時間<0.001)，隨著時間的延長，VAS評分及ODI評分均逐漸降低，分組與時間均無交互效應(yīng)(F交互=0.417，P交互=0.662；F交互=0.136，P交互=0.879)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分和ODI評分比較(x±s,分)

3 討 論

由于俯臥位體位穩(wěn)定，符合常規(guī)的胸腰椎手術(shù)體位要求，利于術(shù)中穿刺和C臂透視，因此目前大多數(shù)學(xué)者仍主張在胸腰椎手術(shù)中采用俯臥位進行手術(shù)[8]。但是患者俯臥時的胸腹部受壓，限制呼吸時胸廓擴張，導(dǎo)致肺活量和功能殘氣量降低。而側(cè)臥位較俯臥位對患者生命體征和血氧保護度的影響較小，有利于提高患者手術(shù)耐受力[9]。王斌等[10]認(rèn)為，采用側(cè)臥位手術(shù)可減少合并肺部疾病的OVCF患者術(shù)中或術(shù)后突發(fā)原因不明的意識不清及心腦血管意外。但側(cè)臥位手術(shù)時患者術(shù)中容易發(fā)生移動，在穿刺過程中需不斷調(diào)整C臂位置，有時需助手協(xié)助穩(wěn)定患者體位[11]。筆者的經(jīng)驗是擺好體位后，患者背部與床面垂直，腋下墊啫喱墊，頭部墊枕，雙下肢自然屈髖屈膝，雙下肢之間墊枕，然后在臀背部和胸背部用適度張力的寬膠布固定患者，保持患者良好的體位，利于手術(shù)操作。

PVP術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)穿刺入路是雙側(cè)椎弓根入路。目前已有研究證明單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP術(shù)治療OVCF的止痛效果無明顯差異，且術(shù)后椎體生物力學(xué)性能的恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12-13]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺時需十分注意穿刺針的外展角度，外展角度過大易突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁進入椎管，導(dǎo)致不必要的神經(jīng)損傷或椎管內(nèi)骨水泥滲漏。而單側(cè)椎弓根旁入路能達到雙側(cè)椎弓根入路相同的止痛效果，且穿刺時可使用較大外傾角進針從而避免損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、X 線透視次數(shù)均少于對照組(均P<0.05)，但兩組骨水泥用量及骨水泥滲漏率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組的VAS評分及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組的VAS評分及ODI評分均隨著時間的延長而逐漸降低(均P<0.05)。說明兩種手術(shù)入路方式均能取得良好的效果，但椎弓根旁入路的手術(shù)時間和X線透視次數(shù)較少，這與經(jīng)椎弓根入路需要反復(fù)調(diào)整穿刺的角度有關(guān)。經(jīng)椎弓根入路穿刺角度太大，容易損傷椎弓根內(nèi)壁；而穿刺角度太小，穿刺針則達不到中線，骨水泥彌散效果不佳。而椎弓根旁入路穿刺針到達椎體后緣時，尚在椎弓根外側(cè)，可放心地加大外展角，經(jīng)過椎體的側(cè)方容易達到或超過椎體的中線，從而節(jié)省手術(shù)時間和減少X線透視次數(shù)，且椎弓根旁入路容易調(diào)整穿刺針頭傾及尾傾的角度，容易穿刺到椎體裂縫的位置[15-16]。對于側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路PVP術(shù)，筆者的體會是：(1)穿刺點至棘突的距離與患者體型的胖瘦有關(guān)，穿刺的角度與穿刺點至棘突的距離有關(guān)，術(shù)前可根據(jù)CT或MRI提前規(guī)劃。(2)術(shù)中可先用18 G腰穿針邊局麻邊探路，調(diào)整穿刺的角度和方向，直至腰穿針碰到骨質(zhì)，以側(cè)位片腰穿針到達椎體后緣，正位片腰穿針未到達椎弓根的內(nèi)緣為宜，記住此時穿刺的方向及角度。(3)腰穿針直徑較小，多次調(diào)整對患者的創(chuàng)傷亦非常小，且為骨質(zhì)外操作，不會增加骨水泥的滲漏率。然后用穿刺針按原來的方向及角度進行穿刺，很容易達到理想位置。(4)椎體成形穿刺針剛碰到骨質(zhì)時，側(cè)位片穿刺針到達椎體后緣，正位片穿刺針未到達椎弓根內(nèi)緣，此時可根據(jù)椎體骨折的裂縫上下調(diào)整穿刺的位置，還可加大外展角，利于穿刺到靶點位置，到達或超過中線，注射骨水泥時容易填充到裂縫，椎體兩側(cè)均能得到良好的彌散。

綜上所述，側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路與經(jīng)椎弓根入路PVP術(shù)治療OVCF并肺通氣功能障礙患者手術(shù)效果相當(dāng)，均能有效緩解患者臨床癥狀，但椎弓根旁入路手術(shù)時間更短，術(shù)中X線照射次數(shù)更少。