唐利平 張鳳清 羅 丹

(廣西河池市人民醫(yī)院，河池市 547000，電子郵箱：hangzhu.ren@163.com)

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，亦是搶救急性心肌梗死、實(shí)現(xiàn)梗死血管再通最便捷的渠道，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺是行冠脈造影術(shù)的主要途徑之一[1-2]。為防止術(shù)后橈動(dòng)脈出血，術(shù)后常采用TR-Band止血器壓迫止血，TR-Band止血?dú)饽沂且环N手腕式束帶，通過(guò)特制的注射器注入空氣形成氣囊，直接壓迫動(dòng)脈穿刺部位，達(dá)到止血效果。但術(shù)后TR-Band充氣止血綁帶壓迫多長(zhǎng)時(shí)間后放氣目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。能否在有效止血的前提下，進(jìn)一步縮短壓迫時(shí)間和首次放氣減壓時(shí)間，減輕手部腫脹疼痛、麻木、發(fā)紺癥狀，是臨床面臨的主要問(wèn)題之一。本研究探討不同首次減壓時(shí)間對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)癥和患者舒適度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年4月在我院胸痛中心行經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)術(shù)后使用TR-Band止血器的患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒，語(yǔ)言表達(dá)及理解能力正常者；第一次實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)者；橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者;知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈解剖異常，Allen試驗(yàn)陰性者；凝血功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為A組和B組，各100例。A組男70例，女30例，年齡37～87(55.18±3.26)歲；B組男68例，女32例，年齡38～85(56.22±3.32)歲。兩組患者的性別、年齡比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05) ，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)河池市人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過(guò)并批準(zhǔn)。

1.2 穿刺止血方法 選用泰爾茂株式會(huì)社TB-Band橈動(dòng)脈介入穿刺部位止血器，于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后，操作者將導(dǎo)管退出2～3 cm時(shí)，將止血器球囊中心對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，將綁帶環(huán)繞手腕固定，用專用注射器向球囊內(nèi)充氣12～14 mL后拔出動(dòng)脈鞘管，充氣以局部無(wú)出血及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好、局部皮溫顏色正常為宜[3]，其間觀察患者表情并詢問(wèn)患者舒適度。A組術(shù)后壓迫30 min開始首次減壓，每隔30 min抽氣減壓2 mL，共放氣5次，其間150 min中共放出10 mL氣體，術(shù)后150 min至12 h以2～4 mL氣體壓力維持，12 h后解除壓迫，撤除壓迫止血器。B組術(shù)后壓迫60 min開始首次減壓，此后每隔1 h抽氣減壓2 mL，出現(xiàn)滲血后再回注少量氣體至止血為止，12 h后完全解除壓迫，撤除壓迫止血器。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)局部滲血情況、局部并發(fā)癥發(fā)生率及患者舒適度和住院滿意度。(1)滲血：指穿刺部位少量血液滲出。(2)并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞、術(shù)側(cè)手掌前臂腫脹、發(fā)紺、骨筋膜室綜合征。橈動(dòng)脈閉塞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：壓迫尺動(dòng)脈時(shí)，穿刺口遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并且檢測(cè)不到拇指動(dòng)脈血氧飽和度，經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)橈動(dòng)脈無(wú)血流信號(hào)。手掌、前臂腫脹程度根據(jù)上海華山醫(yī)院顧玉東教授的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]：Ⅰ級(jí)：輕微腫脹或正常；Ⅱ級(jí)：有明顯腫脹，皮紋尚存在；Ⅲ級(jí)：有明顯腫脹，皮紋消失；Ⅳ級(jí)：極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰。(3)舒適度：術(shù)側(cè)手臂麻木、疼痛程度。疼痛按數(shù)字分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估[6]，0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9為重度疼痛；10分為劇痛。(4)患者滿意度：采用我院自行設(shè)計(jì)的住院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0版軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者局部滲血發(fā)生率比較 兩組患者在減壓后即刻、減壓后2 h、減壓后4 h、減壓后12 h(完全解除壓迫后)局部滲血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組患者局部滲血發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥及滿意度比較 B組患者手部腫脹、麻木、發(fā)紺、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率高于A組(P<0.05)，滿意度低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥及滿意度比較[n(%)]

2.3 兩組患者舒適度比較 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后30 min、1 h、3 h，A組疼痛評(píng)分均低于B組(P<0.05)，術(shù)后5 h兩組患者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表3。

表3 兩組患者舒適度比較(x±s，分)

3 討 論

經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后如果處理不當(dāng)容易出現(xiàn)傷口出血、手部麻木、舒適度降低等情況，一定程度上影響患者治療的滿意度。術(shù)后發(fā)生皮下血腫及切口滲血與止血器壓迫位置不當(dāng)、抗凝藥物影響以及手腕部過(guò)早負(fù)重活動(dòng)有關(guān)[7-8]?；颊咝g(shù)后護(hù)士應(yīng)查看穿刺點(diǎn)情況，每次減壓后需觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及血腫，嚴(yán)禁在術(shù)側(cè)上肢行靜脈輸液、采血、測(cè)血壓等操作。本研究結(jié)果顯示兩組患者切口滲血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示將首次減壓時(shí)間提前到術(shù)后止血30 min并未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究中兩組在減壓后均有個(gè)別患者切口滲血，經(jīng)過(guò)密切觀察和精心護(hù)理，無(wú)再次滲血現(xiàn)象。因此，在臨床工作中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者切口情況，一旦出現(xiàn)滲血需立刻處理。

經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者手部腫脹及肢端缺血主要與加壓器的壓迫力度及加壓時(shí)間有關(guān)。壓迫力度過(guò)小，達(dá)不到止血效果，壓迫力度過(guò)大，在壓迫橈動(dòng)脈的同時(shí)對(duì)尺動(dòng)脈也產(chǎn)生壓迫作用，從而使靜脈血回流受阻導(dǎo)致手部腫脹，神經(jīng)受壓引起麻木和疼痛[1，9-11]。由于經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者需制動(dòng)，體位不適，加之心理壓力，導(dǎo)致患者對(duì)腫脹、疼痛、麻木極為敏感，如果加壓時(shí)間延長(zhǎng)，手部血液循環(huán)受阻，不適感隨之增加，提早進(jìn)行減壓處理對(duì)減輕患者不適感有一定的效果[8]。本研究結(jié)果顯示，B組手部腫脹、麻木、發(fā)紺、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率高于A組(P<0.05)，提示冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后30 min開始首次減壓，可以減輕術(shù)肢的局部麻木、發(fā)紺癥狀，降低術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛、橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，A組滿意度及舒適度均優(yōu)于B組(P<0.05)，提示冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后30 min開始首次減壓可減少手部腫脹、麻木、發(fā)紺、橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度及住院滿意度，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后壓迫止血30 min開始首次減壓，并未增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以減少局部壓迫時(shí)間，減輕患者局部麻木、發(fā)紺和疼痛癥狀，提高患者的舒適度。