楊 宏 梁 業(yè) 李 登 龐 妮 梁瑞德

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院小兒骨科，玉林市 537000，電子郵箱：yhongylgs@163.com)

孟氏骨折是一種發(fā)生于尺骨骨折合并橈骨小頭脫位的特殊骨折類型，多見于兒童，約占兒童肘部骨折的2%～4%[1]。新鮮的孟氏骨折具有較高的漏診率和誤診率，臨床上通常將病情超過3周以上未能得到恰當(dāng)處理的孟氏骨折稱為陳舊性孟氏骨折[2]，此時(shí)需要手術(shù)治療來糾正尺骨畸形，恢復(fù)和維持橈骨小頭穩(wěn)定性[3]。目前有關(guān)陳舊性孟氏骨折的治療方法較多，但仍未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是環(huán)狀韌帶是否需要重建存在較大爭議。本研究在兒童陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療中未行環(huán)狀韌帶重建，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年5月至2017年10月我院收治的39例陳舊性孟氏骨折患兒臨床資料，均有明確的外傷史，主要以發(fā)現(xiàn)肘前變形、突出包塊、肘關(guān)節(jié)外翻畸形或活動(dòng)障礙時(shí)來院就診，入院后均經(jīng)X線片、CT檢查明確有尺骨骨折畸形愈合、橈骨小頭脫位。排除合并心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者及嚴(yán)重感染者、惡性腫瘤者、病理性或開放性骨折者、先天性橈骨小頭脫位者。其中男26例，女13例，年齡3.5～13(7.16±1.83)歲；傷后至手術(shù)時(shí)間為42 d～15(6.71±1.29)個(gè)月；均為受傷后未及時(shí)就診或漏診所致；受傷原因?yàn)閴嬄鋫?7例，車禍傷7例，壓、砸傷5例；左側(cè)17例，右側(cè)22例；骨折Bado分型[4]：Ⅰ型35例、Ⅱ型1例、Ⅲ型3例；合并有橈神經(jīng)損傷4例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均完善相關(guān)檢查，包括血尿常規(guī)、心電圖、凝血功能及肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描等，了解患兒基本情況。術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。采用臂叢阻滯麻醉加基礎(chǔ)麻醉，取仰臥位，患肢上段上充氣止血帶，患肘屈曲平放于胸前，常規(guī)消毒鋪巾。選取肘外側(cè)及肘關(guān)節(jié)后側(cè)切口，先行肘外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，縱行切開前臂伸肌腱膜，鈍性分離伸肌并用拉鉤拉向兩側(cè)，顯露關(guān)節(jié)囊并切開，顯露外側(cè)肱橈關(guān)節(jié)及脫位的橈骨小頭，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)影響復(fù)位的纖維瘢痕組織，不分辨環(huán)狀韌帶，予以徹底清除。取肘關(guān)節(jié)后側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，切開骨膜并剝離，于尺骨近端或尺骨畸形最明顯處采用骨刀進(jìn)行尺骨截骨，尺骨截骨后側(cè)張口形成向后成角，矯正尺骨畸形。尺骨后側(cè)張口成角后用4～6孔預(yù)彎的重建鋼板內(nèi)固定。術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)好、脫位的橈骨小頭復(fù)位好后，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并以一枚2.0 mm克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)透視下明確復(fù)位及鋼板固定滿意。術(shù)后石膏托固定患肢維持肘關(guān)節(jié)屈曲90°。術(shù)中均不行環(huán)狀韌帶重建術(shù)。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d預(yù)防感染，給予營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?；贾怅P(guān)節(jié)采用石膏托外固定前臂旋后位或旋轉(zhuǎn)中立位4～6周，其間鼓勵(lì)患兒行手掌抓握及手指屈伸訓(xùn)練，克氏針固定2周左右取出。去除石膏托后，在醫(yī)師指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸等主動(dòng)功能練習(xí)。出院后定期來院進(jìn)行X線片復(fù)查，觀察尺骨愈合及橈骨小頭愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量(吸引器瓶內(nèi)收集血液量+術(shù)中所用紗布凈增重)、尺骨愈合時(shí)間及并發(fā)癥(如切口感染、異位骨化、骨不連、骨化性肌炎、畸形愈合、橈骨小頭脫位等)發(fā)生情況；比較患兒術(shù)前及末次隨訪時(shí)前臂與肘關(guān)節(jié)的旋前弧度、旋后弧度、屈伸弧度。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Kim功能評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括疼痛、畸形、功能、活動(dòng)度4個(gè)方面，共100分：(1)疼痛：無疼痛25分、輕微疼痛且無活動(dòng)受限15分、疼痛明顯且活動(dòng)受限0分；(2)畸形：外形良好25分、外形輕度畸形15分、中度畸形0分；(3)功能：每天能順利完成穿鞋、開門、梳頭、進(jìn)食、上肢上舉過頭頂每項(xiàng)5分，不能完成0分，滿分25分；(4)活動(dòng)：肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、伸屈弧度>25°為25分、20°～25°為15分、<20°為0分。Kim功能評(píng)分≥90分為優(yōu)秀、75～89分為良好、60～74分為一般、<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 39例患兒均順利完成手術(shù)，切口均獲得一期愈合，術(shù)后無切口或深部感染發(fā)生，手術(shù)時(shí)間為(97.25±6.47)min，術(shù)中出血量為(75.83±5.29)mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～18(13.74±2.15)個(gè)月，截骨處骨折愈合時(shí)間為9～19(10.52±1.37)周，未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥如異位骨化、骨不連、骨化性肌炎、畸形愈合、橈骨小頭脫位復(fù)發(fā)等發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后患兒前臂與肘關(guān)節(jié)功能改善情況 患兒術(shù)后前臂與肘關(guān)節(jié)的旋前弧度、屈伸弧度均較術(shù)前明顯改善(均P<0.05)，但手術(shù)前后前臂與肘關(guān)節(jié)旋后弧度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患兒手術(shù)前后前臂與肘關(guān)節(jié)旋前弧度、旋后弧度及屈伸弧度比較(x±s，°)

2.3 療效評(píng)價(jià) 末次隨訪時(shí)采用Kim功能評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)秀26例、良好10例、一般2例、差1例，優(yōu)良率為92.31%(36/39)。

3 討 論

孟氏骨折損傷在兒童中并不少見，但由于骨折線并不明顯，常常在診治中忽略橈骨小頭脫位，僅做一般骨折處理而未能及時(shí)糾正尺骨彎曲畸形和橈骨小頭復(fù)位，導(dǎo)致病情進(jìn)展為陳舊性孟氏骨折。研究顯示兒童孟氏骨折的臨床漏、誤診率高達(dá)16%～33%[5]。孟氏骨折治療方式的選擇與病理改變程度有關(guān)，對(duì)于損傷早期的新鮮孟氏骨折，其肘關(guān)節(jié)與尺橈骨間生物力學(xué)改變?yōu)榭赡嫘?，此時(shí)可采用保守治療如手法復(fù)位、石膏外固定等方式處理，通常能獲得較好效果。但隨著時(shí)間的推移、病理損傷加重并形成陳舊性孟氏骨折，患兒尺橈骨長度比例失調(diào)、尺骨弓形彎曲、環(huán)狀韌帶和瘢痕組織嵌頓等，此時(shí)保守治療難以獲得滿意效果[6]。陳舊性骨折患兒正處于生理快速發(fā)育階段，如尺骨骨折未能獲得及時(shí)糾正，脫位的橈骨小頭造成上尺橈關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)過度生長，引起肘關(guān)節(jié)屈曲和旋轉(zhuǎn)功能受限，隨著年齡的增長最終可導(dǎo)致肘外翻畸形，因此目前多數(shù)學(xué)者提倡應(yīng)及時(shí)手術(shù)來恢復(fù)肘關(guān)節(jié)局部生理解剖功能[7]。

目前有關(guān)兒童陳舊性孟氏骨折的治療方法有很多，包括切開復(fù)位、尺橈骨截骨矯形、環(huán)狀韌帶重建及鋼板內(nèi)固定或外固定支架治療等，具體采取何種方法治療意見不一，其中是否重建或修復(fù)環(huán)狀韌帶是爭議最大的問題。有學(xué)者認(rèn)為復(fù)位后的橈骨小頭肱橈關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)時(shí)容易發(fā)生滑動(dòng)、穩(wěn)定性較差，重建環(huán)狀韌帶有助于提高橈骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定性，且重建后適當(dāng)偏小的環(huán)狀韌帶張力有利于橈骨小頭的繼續(xù)生長發(fā)育[8]。但環(huán)狀韌帶重建后的松緊度難以掌握，過緊會(huì)造成術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，長時(shí)間會(huì)導(dǎo)致橈骨小頭瓶頸狀改變，此外還容易引起異位骨化、橈骨小頭再脫位、 橈骨小頭缺血性壞死、尺橈骨性融合、骨化性肌炎等并發(fā)癥，同時(shí)鑒于兒童陳舊性孟氏骨折的主要病理改變?yōu)槌吖嵌炭s和弓形改變，因此治療時(shí)可通過尺骨截骨來獲得橈骨小頭復(fù)位，認(rèn)為環(huán)狀韌帶并未是絕對(duì)必要重建的[9]。王華明等[10]研究認(rèn)為手術(shù)糾正尺骨短縮和成角畸形是兒童陳舊性骨折治療的前提，而環(huán)狀韌帶重建并非總是必須施行的。

本研究中，39例兒童陳舊性孟氏骨折患者均施行了切開復(fù)位、尺骨截骨矯形固定手術(shù)治療，術(shù)中均未行環(huán)狀韌帶重建，結(jié)果顯示，所有患兒均順利完成手術(shù)，無明顯近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后患兒前臂與肘關(guān)節(jié)的旋前弧度、屈伸弧度均較術(shù)前明顯改善(均P<0.05)，臨床療效優(yōu)良率達(dá)92.31%(36/39)。賀喜順等[11]在手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折時(shí)未行環(huán)狀韌帶重建，結(jié)果顯示術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸弧度、旋轉(zhuǎn)弧度均獲得明顯改善，臨床療效顯著，伴有橈神經(jīng)深支癥狀的患者術(shù)后均完全恢復(fù)。杜桂夏等[12]針對(duì)70例陳舊性伸直型孟氏骨折患兒均采用尺骨截骨延長矯形術(shù)治療，其中35例未行環(huán)狀韌帶重建(A組)，35例施行環(huán)狀韌帶重建(B組)，結(jié)果顯示A組臨床療效優(yōu)良率明顯高于B組(94.2%比77.1%,P<0.05)，認(rèn)為治療此類型損傷患兒無須環(huán)狀韌帶重建。

綜上所述，兒童陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療中未行環(huán)狀韌帶重建，創(chuàng)傷小、效果確切，且減少手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時(shí)間。