游越西 羅艷霞 陳金萍 劉 姬

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧市 530021，電子郵箱：52095711@qq.com)

糖尿病是一種常見的慢性病，病程漫長。近年來我國糖尿病患病率呈逐年上升的趨勢[1]，且以2型糖尿病為主，占糖尿病患者90.0%以上[2]。長期的高血糖狀態(tài)可引起各種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，對患者的生命健康造成嚴重威脅。有效的糖尿病健康教育可明顯提高糖尿病患者自我管理能力，有效控制血糖，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。2型糖尿病患者血糖控制水平與其自我效能密切相關(guān)，自我效能高者更能促進個體行為方式的改變[3]。動機性訪談是一種融入一定心理學知識，如歸因理論、認知理論、自我效能等的指導性訪談方式，被應用于指導患者探索并解決其內(nèi)心矛盾，調(diào)動其自身內(nèi)在的積極性，激發(fā)其自我行為改變的動機，從而促進行為方式的改變[4]。目前在慢性病管理中常聯(lián)合應用動機性訪談對患者進行健康教育，具有良好的效果[5-6]。本研究探討動機性訪談在門診初診2型糖尿病患者自我管理中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月在我院門診就診的2型糖尿病患者116例作為研究對象，納入標準：(1)診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中2型糖尿病的診斷標準[7]，均為首次診斷；(2)能夠進行溝通交流者；(3)研究期間，患者治療糖尿病的藥物和用法用量不變；(4)年齡≥18歲；(5)患者對研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并糖尿病并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴重糖尿病腎病等；(2)合并嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；(3)合并精神病、認知功能障礙或不能配合研究者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組58例。觀察組患者男32例，女26例；年齡18～60(41.05±8.35)歲；文化程度：初中11例，大?；蛞陨?7例，高中10例；職業(yè)：工人8例，公務員13，農(nóng)民5例，其他14例，退休1例，學生2例，職員15例。對照組患者男38例，女20例；年齡18～60(40.33±8.37)歲；文化程度：初中18例，大專或以上34例，高中6例；職業(yè)：工人13例，公務員12，農(nóng)民4例，其他11例，退休2例，學生2例，職員14例。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者在門診就診時即給予常規(guī)糖尿病治療以及健康教育。(1)發(fā)放糖尿病健康教育宣傳冊，開設糖尿病教育課堂，由糖尿病教育護士或糖尿病?？谱o士對患者進行糖尿病健康教育，內(nèi)容包括：① 糖尿病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、急慢性并發(fā)癥等；② 糖尿病的治療(包括口服藥以及胰島素治療)以及預后；③ 糖尿病的生活方式干預措施和飲食計劃；④ 糖尿病患者自我血糖監(jiān)測和胰島素注射等技能操作技巧。課時1 h，課后患者可進行集體討論，設置問答環(huán)節(jié)，由專家回答患者提出的疑問。(2)設置技巧學習培訓課，內(nèi)容包括自我血糖監(jiān)測具體方法、自我胰島素注射的方法等。課時30 min。(3)建立醫(yī)患微信群，成員包括本科室?？漆t(yī)生、教育護士及患者，定時在群內(nèi)以圖片或者視頻等方式推送糖尿病自我管理健康教育相關(guān)資訊。所有患者都能在微信上或通過電話向醫(yī)護人員咨詢相關(guān)知識，醫(yī)生和教育護士及時答疑并進行指導。(4)患者在門診接受常規(guī)健康教育后，囑患者定期回門診復診，同時每個月對患者隨訪2次，隨訪內(nèi)容包括飲食、運動、服藥、胰島素注射、心理變化等，了解患者遇到的困難，對患者提出的疑問進行解答，共隨訪3個月。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上進行動機性訪談干預。由2名經(jīng)過動機性訪談理論培訓的糖尿病教育護士擔任訪談員。首先對患者進行評估，了解患者的心理情況、糖尿病知識掌握情況、生活行為方式等，根據(jù)患者的具體問題，評估其能達到行為改變的目標，制定可行性個體化干預措施，協(xié)助患者共同實施，根據(jù)實施效果制定下一步的干預計劃。在患者診斷為糖尿病后的1個月內(nèi)共進行4次訪談，每次35 min左右。(1)第1次訪談：患者在門診診斷為糖尿病后當天進行，動機性訪談專職護士與患者建立融洽、信任的關(guān)系，通過營造安靜、和諧的訪談環(huán)境，了解患者的生活行為狀況、疾病診斷后的心理變化、家庭狀況等基本資料，通過適當運用一些表達移情原則，如對患者說“我非常理解您的感受”等，向患者表示理解、同情以及關(guān)注，爭取獲得患者的信任，從而建立一種堅固、平等、良好的合作關(guān)系。(2)第2次訪談：在首次訪談1周后進行，通過詢問患者“您對糖尿病有什么認識”等方式了解患者掌握糖尿病知識的概況，耐心為患者講解糖尿病的病因、治療以及預后，讓患者了解糖尿病對自身健康的影響，強調(diào)控制血糖的益處，向其介紹血糖控制較好的成功實例，幫助患者調(diào)動改善自身行為的內(nèi)在動機；通過開放性提問，如“您對糖尿病自我管理方面有哪些困難”，使患者知曉血糖控制過程中可能遇到的挫折，雙方共同商定可行性強的干預計劃，包括飲食、運動、藥物、胰島素治療等，鼓勵患者堅持執(zhí)行。(3)第3次訪談：在第2次訪談2周后進行，了解患者的計劃執(zhí)行情況，改變自身行為的程度如何，如飲食營養(yǎng)、運動鍛煉、藥物使用等。與患者討論行為改變對血糖控制的益處，對患者在行為改變過程中的努力和取得的進步表示肯定，鞏固良好的合作關(guān)系，提高患者的自我效能感。聆聽患者的問題，避免和患者發(fā)生正面沖突，理解患者的想法，對患者出現(xiàn)的不良情緒及時安撫，提供行為改變的個體化建議，并與患者商議重新修訂干預方案，強化患者行為改變的心理動機。(4)第4次訪談：在第3次訪談1周后進行，繼續(xù)按第3次訪談計劃進行訪談，共同討論患者行為改變后的健康情況，鼓勵患者將血糖控制的心得體會分享給其他患者，讓其在分享中體會到快樂?；颊呓邮?次訪談后，囑患者定期回門診復診，同時每個月對患者進行隨訪2次，隨訪內(nèi)容包括飲食、運動、服藥、胰島素注射、心理變化等，了解患者遇到的困難，對患者提出的疑問進行解答，共隨訪3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖指標：干預前后檢測兩組患者空腹血糖、早餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)水平。

1.3.2 自我效能：干預前、干預結(jié)束后3個月，采用糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES)評估兩組患者的自我效能。DMSES包括飲食、運動、復診3個方面，共20個條目，采用0～10分共11個等級進行評分，總分為0～200分，得分越高表示患者自我效能越好[8]。

1.3.3 隨訪依從性：患者按時回院復診隨訪，為隨訪依從性良好，記為“依從”，否則記為“不依從”，記錄兩組患者干預后的隨訪依從情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預前后兩組患者的空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平比較 干預前，兩組患者空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平均低于干預前，且觀察組患者低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組患者空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平比較(x±s)

組別nHbA1c(%)干預前干預后t值P值觀察組588.15±0.805.99±0.44-17.934<0.001對照組588.19±0.766.76±0.38-12.885<0.001 t值0.32110.060P值0.749<0.001

2.2 干預前后兩組患者的自我效能評分比較 干預前，兩組患者的飲食、運動、復診檢查評分以及DMSES總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者上述評分均高于干預前，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患者的DMSES評分比較(x±s，分)

組別n復診檢查干預前干預后t值P值DMSES總分干預前干預后t值P值觀察組5812.56±3.8239.36±3.6838.754<0.00147.97±6.25133.39±6.64?71.948<0.001對照組5812.75±4.5832.00±3.5625.512<0.00148.64±7.85110.86±7.02?45.382<0.001 t值0.240-11.0320.519-17.907P值0.811<0.0010.605<0.001

2.3 兩組患者隨訪依從性比較 研究期間，觀察組患者的隨訪依從性為79.3%(46/58)，高于對照組的60.3%(35/48)(χ2=4.092，P=0.043)。

3 討 論

2013年全國慢性病調(diào)查結(jié)果顯示18歲及以上人群糖尿病的患病率為10.4%，而60歲以上的老年人糖尿病患病率達20%以上[9]。糖尿病是一種慢性疾病，通過低鹽低脂飲食、戒煙限酒、合理鍛煉、規(guī)律應用降糖藥物及改善生活方式等均可有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險，減緩其發(fā)展進程。糖尿病健康教育是糖尿病綜合治療的重要組成部分，能有效改善糖代謝水平，延緩病情進展[9]。在傳統(tǒng)健康教育中，糖尿病患者大多數(shù)是被動接受干預，其日常生活行為改變不理想[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，對2型糖尿病患者進行動機性訪談干預，可激發(fā)患者改變其行為的內(nèi)在動機，通過與患者一起制定和執(zhí)行個體化計劃，可以加強其自我疾病管理能力，對患者踐行和維持健康的生活行為具有良好的效果[11]。張茵等[12-13]研究表明，在糖尿病健康教育中結(jié)合動機性訪談，可以有效控制糖尿病患者血糖水平。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平低于對照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。提示在常規(guī)糖尿病健康教育的基礎上對患者進行動機性訪談，可以更好地控制患者血糖水平。

自我效能是個體改變自己行為的信心，糖尿病健康教育可提高患者的自我效能，加強自我管理，建立良好的生活行為習慣。而動機性訪談干預策略可讓患者認識糖尿病的危險以及控制血糖帶來的益處，增強患者追求健康的意識，提高行為改變的內(nèi)在動機，增強自我效能，促使糖尿病患者踐行良好的生活行為[14]。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組患者飲食、運動、復診檢查評分及DMSES總分均高于對照組，與李麗芬等[13]研究報道結(jié)果相似。提示動機性訪談能明顯提升2型糖尿病患者的自我效能感。

綜上所述，在常規(guī)糖尿病健康教育的基礎上對患者進行動機性訪談，可以提高患者自我效能，促使其行為改變，從而更好地控制血糖水平，值得應用推廣。