馮 俊 徐婷婷 覃嫻靜 高洪達(dá) 駱國盛 馮啟明 王建政 李英利，3

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱：787783409@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會規(guī)劃發(fā)展與信息化處，南寧市 530021；3 廣西師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，桂林市 541004)

縣級公立醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的突破口，取消藥品加成、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，以及緩解群眾“看病貴”的難題是其切入點[1]。廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，要求自2015年7月1日起，全區(qū)所有縣級公立醫(yī)院實行藥品“零差率”銷售，全面取消藥品加成。本研究以廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革的縣級綜合醫(yī)院為調(diào)查對象，分析實施藥品“零差率”政策對縣級公立綜合醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費用的影響，為優(yōu)化縣級公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，以及完善藥品“零差率”政策提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以2015年實施廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革的35家縣級綜合醫(yī)院為調(diào)查對象。如縣域內(nèi)有多家縣級公立綜合醫(yī)院時，為使研究具有可比性，本研究只調(diào)查縣第一人民醫(yī)院(以下均稱為縣級醫(yī)院)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 采用自編調(diào)查問卷對上述35家縣級醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括2014～2017年醫(yī)院門診診療人次數(shù)、出院人數(shù)、醫(yī)療收入及其結(jié)構(gòu)等情況。在縣衛(wèi)生計生委協(xié)助下，由被調(diào)查醫(yī)院指定業(yè)務(wù)骨干負(fù)責(zé)人填寫問卷。問卷填寫完成后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審定、簽名，課題組對所有問卷進(jìn)行審核，不符合要求的問卷要返回重新填寫。根據(jù)改革政策出臺時間(2015年開始全面改革)，將2014年、2015年、2016年和2017年視為改革前1年、改革當(dāng)年、改革后1年和改革后2年。分別計算2014～2017年所有被調(diào)查縣級醫(yī)院的門診各項收入占比、住院各項收入占比、門診人次均費用、門診患者次均藥費、住院人均費用、住院患者人均藥費等指標(biāo)，分析其變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，由兩名研究人員對收回的問卷進(jìn)行雙錄入并核對，對兩次錄入不一致的數(shù)據(jù)，查看原始問卷后糾正。采用SPSS 16.0軟件對資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 2014～2017年縣級醫(yī)院醫(yī)療收入變化 2014～2017年，縣級醫(yī)院醫(yī)療總收入、門診收入和住院收入均逐年增長，且2016年增幅最高，2017年增幅變小，年均增長分別為8.74%、9.36%和8.49%。在各項收入中，2015年后藥品收入呈現(xiàn)逐年下降趨勢，2017年下降幅度變小，年均下降1.31%。其他項目收入均逐年增長，其中床位收入、護(hù)理收入和診查收入等年均增長率較高。見表1。

表1 2014～2017年縣級醫(yī)院各項收入及其增長率

2.2 2014～2017年縣級醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成變化 2014～2017年，門診總收入中門診藥品收入占比逐年下降，與2014年比較，2017年門診藥品收入占比下降了9.0個百分點。門診其他項目收入占比呈上升趨勢。2014～2015年，門診總收入中藥品收入占比位列第一，檢查化驗收入占比位列第二；2016～2017年，檢查化驗收入占比位列第一，藥品收入占比位列第二，2017年門診總收入中檢查化驗收入占比高于藥品收入占比7.0個百分點。見表2。2014～2017年，住院收入中藥品收入占比逐年下降， 2017年比2014年下降了9.7個百分點。住院收入中其他項目占比呈上升趨勢。2014～2016年，住院收入中藥品收入占比均位列第一，檢查化驗收入占比位列第二； 2017年，檢查化驗收入占比位列第一，藥品收入占比位列第二，檢查化驗收入占比高于藥品收入占比3.3個百分點。見表3。

2.3 2014～2017年縣級醫(yī)院患者診療及醫(yī)療費用變化 2014～2017年，縣級醫(yī)院患者診療總?cè)舜螖?shù)逐年增長，2016年增幅最高，2017年增幅變小。2014～2016年，出院人數(shù)逐年增長，2016年增幅達(dá)到最高，2017年出現(xiàn)負(fù)增長。2014～2017年，門診人次均費用逐年增長，但增幅逐年變小，門診患者次均藥品費用逐年下降。住院人均費用逐年增長，2017年增幅達(dá)到最高，年均增長5.21%。住院患者人均藥品費用逐年下降。見表4。

表2 2014～2017年縣級醫(yī)院門診收入中各項目占比(%)

表3 2014～2017年縣級醫(yī)院住院收入中各項目占比(%)

表4 2014～2017年縣級醫(yī)院患者診療及醫(yī)療費用

3 討 論

3.1 縣級醫(yī)院收入中藥占比明顯下降，藥品“零差率”政策初見成效 本調(diào)查結(jié)果顯示，縣級醫(yī)院藥品收入逐年減少，年均下降1.31%；門診收入和住院收入的藥占比也均逐年下降，門診收入的藥占比從改革前1年的42.8%下降到改革后2年的33.8%，住院收入的藥占比從改革前1年的35.3%下降到改革后2年的25.6%。其中2017年住院收入的藥占比達(dá)到國家衛(wèi)健委等4部委的要求(控制在30%以下)。另外，門診患者次均藥品費用和住院患者人均藥品費用逐年下降，年均分別下降4.74%和5.48%。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[1-4]，提示縣級醫(yī)院患者藥品費用負(fù)擔(dān)得到緩解，藥品“零差率”政策目標(biāo)初步實現(xiàn)。

3.2 藥品“零差率”未減少縣級醫(yī)院醫(yī)療收入 有學(xué)者認(rèn)為， 醫(yī)院取消藥品加成后，藥品收入大幅減少，會導(dǎo)致醫(yī)院總醫(yī)療收入下降[5-6]。本調(diào)查結(jié)果顯示，縣級醫(yī)院醫(yī)療收入逐年增長，門診收入和住院收入也呈現(xiàn)逐年增長趨勢。這說明藥品收入減少與藥占比下降，并不減少縣級醫(yī)院的醫(yī)療收入，與其他研究結(jié)果[7-8]相似。分析其原因可能有以下幾方面：一是政策改革后縣級醫(yī)院診療總?cè)舜螖?shù)與出院人數(shù)總體呈增長趨勢；二是改革后檢查化驗、衛(wèi)生材料等收入大幅度提高；三是改革后診療、手術(shù)、護(hù)理等技術(shù)勞務(wù)價格有所提高，診查收入、治療收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入均有所增加，從而彌補(bǔ)了藥品收入減少對醫(yī)院醫(yī)療收入造成的影響。

3.3 藥品“零差率”需建立完善配套政策 本調(diào)查結(jié)果顯示，改革后縣級醫(yī)院的門診人次均費用和住院人均費用仍逐年增長，且住院人均費用增幅呈現(xiàn)增大趨勢。由此可見，藥品收入減少和藥品收入占比下降并未真正降低患者的醫(yī)藥費用。究其原因，主要是由于檢查、化驗及衛(wèi)生材料等收入逐年大幅度增加，占醫(yī)療收入比重也逐年增加。檢查化驗收入和衛(wèi)生材料收入年均增長分別達(dá)到12.80%和14.12%，遠(yuǎn)高于醫(yī)療收入年均增長率(8.74%)。改革后2年，門診和住院收入中的檢查化驗收入占比均超過藥品收入占比，位列第一，成為醫(yī)院門診和住院收入的主要來源。國內(nèi)一些同類研究也得到相似結(jié)果[1,3,9]。有研究顯示，在藥品收入下降和補(bǔ)貼不到位的前提下，縣級醫(yī)院通過增加化驗、檢查和衛(wèi)生材料等收入彌補(bǔ)藥品收入下降給醫(yī)院帶來的影響[10]。因此，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題不能單純地追求藥品收入占比下降，需要防止依靠化驗收入、檢查收入和衛(wèi)生材料收入等來保持醫(yī)院運轉(zhuǎn)的補(bǔ)償形式[1]。因此，在破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制方面，既要繼續(xù)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也要破除“以檢查養(yǎng)醫(yī)和化驗養(yǎng)醫(yī)”的問題[10]。另外，還應(yīng)注意醫(yī)院可能存在過度使用衛(wèi)生材料問題[11]。解決這些問題，需要采取如下政策措施：(1)以“三醫(yī)聯(lián)動”為切入點，增強(qiáng)改革的綜合性和協(xié)同性[10]。推進(jìn)醫(yī)療費用支付方式改革，改變目前以按服務(wù)項目付費為主的醫(yī)療費用支付方式，變“后付制”為“預(yù)付制”，逐步推行總額預(yù)付制、按人頭付費和按病種付費，有效減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生行為[4]。(2)落實政府投入責(zé)任，建立健全目標(biāo)責(zé)任制考核，破除醫(yī)院逐利機(jī)制[10]。(3)醫(yī)院必須要轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，將工作重心從控制藥占比向加強(qiáng)合理用藥轉(zhuǎn)移，充分發(fā)揮醫(yī)院藥學(xué)人員的職能和專業(yè)作用，大力開展臨床藥學(xué)服務(wù)、完善處方點評制度[12]。(4)醫(yī)院應(yīng)著重加強(qiáng)對新醫(yī)療技術(shù)及新設(shè)備使用的監(jiān)管力度，結(jié)合臨床路徑，規(guī)范各病種的治療模式，避免不必要的檢查和重復(fù)檢查等不規(guī)范行為的發(fā)生[13]。(5)對過度使用衛(wèi)生材料來彌補(bǔ)醫(yī)療收入的現(xiàn)象，相關(guān)部門應(yīng)通過制定國產(chǎn)衛(wèi)生材料產(chǎn)品定價規(guī)則和進(jìn)口衛(wèi)生材料經(jīng)銷商加價規(guī)則等措施，控制衛(wèi)生材料價格虛高，同時將衛(wèi)生材料的使用管理情況納入考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)使用環(huán)節(jié)和醫(yī)師行為的監(jiān)管[14-15]。

3.4 醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值仍未充分體現(xiàn) 診查收入、治療收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入等在一定程度上是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的具體體現(xiàn)[14]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，2014～2017年，診查收入、治療收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入逐年增加，占門診收入和住院收入的比重也逐年增大。這與相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目價格的調(diào)整有關(guān)。但是，這些項目收入占比仍較低。改革后2年，門診收入中，診查收入、手術(shù)收入和治療收入占比累計只有15.8%；住院收入中，診查收入、治療收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入占比累計只有27.9%。由此可見，縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值在一定程度上尚未得到充分體現(xiàn)，這不僅會降低醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，影響醫(yī)院醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性，還可能會刺激醫(yī)務(wù)人員尋找其他的利益增長點，不利于醫(yī)療費用的控制[16-17]。因此，相關(guān)部門需要合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，完善對醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性[17-18]。

綜上所述，廣西縣級公立醫(yī)院藥品“零差率”政策實施后，縣級綜合醫(yī)院收入中藥品收入占比明顯下降，患者藥品費用負(fù)擔(dān)得到緩解，藥品“零差率”政策目標(biāo)初步實現(xiàn)。但藥品“零差率”政策不能單純地追求藥占比的下降，需建立配套政策，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，完善對醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制。