王曉玲 譚明英 楊 利 何曉俐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部，成都市 610041，電子郵箱：641588418@qq.com)

大型綜合醫(yī)院門診突發(fā)危急重癥患者是指在大型綜合醫(yī)院門診就診時(shí)因主觀、客觀原因誘發(fā)其心理、生理發(fā)生異常反應(yīng)致病情加重，需要及時(shí)有效救護(hù)的患者[1]。由于門診危急重癥患者發(fā)病誘因多為不確定因素，患者、家屬及門診工作人員都難以預(yù)知[2-3]。與日門診量約15 000人次相比[4]，門診突發(fā)危急重癥患者只占少數(shù)，但卻是門診醫(yī)療糾紛的重大隱患，是影響正常診療秩序不可忽視的事件[5-6]。若無規(guī)范的管控對策，部分患者將會錯(cuò)過最佳處理時(shí)間，影響治療效果，嚴(yán)重影響患者的生命安全[7]。因此，我院于2012年開始將做好門診突發(fā)危急重癥患者的管控列為專項(xiàng)研究，并采取了相應(yīng)措施，取得了較好的成效，維護(hù)了醫(yī)院門診正常秩序，保障患者健康和生命安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月至2014年12月我院門診登記的突發(fā)危急重癥患者的臨床資料，根據(jù)就診時(shí)間將患者分為管控前組(2010年1月至2011年12月)357例和管控后組(2013年1月至2014年12月)419例，其中管控前組男177例，女180例，管控后組男210例，女209例。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料：自制《門診突發(fā)危急重癥患者登記表》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、發(fā)病區(qū)域、危急癥狀、診斷、處理方式、處理結(jié)果。其中發(fā)病區(qū)域分為分診處、導(dǎo)診處、候診區(qū)、電梯通道及輔助檢查區(qū)，危急重癥患者主要觀察指標(biāo)見表1。

表1 危急重癥患者主要觀察指標(biāo)

1.2.2 管控前處理方法：我院為綜合醫(yī)院，日均就診量大，80%左右的掛號源通過預(yù)約，患者就診當(dāng)日根據(jù)號簽上的就診地點(diǎn)及時(shí)間提示前往候診，發(fā)生病情變化等突發(fā)危急情況時(shí)，主要是患者家屬、周圍人群呼救或巡視的工作人員發(fā)現(xiàn)，由最近的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行就地診治。

1.2.3 管控后的處理措施

1.2.3.1 建立門診突發(fā)危急重癥患者的管控制度：將門診突發(fā)危急重癥患者管控納入門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，實(shí)行統(tǒng)一部署、統(tǒng)一檢查、統(tǒng)一規(guī)劃。采用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理。

1.2.3.2 建立突發(fā)危急重癥患者救護(hù)流程：設(shè)專人巡視候診區(qū)，發(fā)現(xiàn)突發(fā)危急重癥患者時(shí)，第一發(fā)現(xiàn)人負(fù)責(zé)呼救，接著護(hù)士監(jiān)測生命體征、判斷患者病情，對暫無生命危險(xiǎn)者，協(xié)調(diào)各窗口給予優(yōu)先處置；病情危急且有潛在生命危險(xiǎn)者給予平車或輪椅由醫(yī)生、護(hù)士及中央運(yùn)輸?shù)热藛T護(hù)送至急診科處理；病情危急需要立即搶救者，立即組織人員就地?fù)尵炔⑸蠄?bào)。搶救流程：由高年資醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)指揮搶救工作，待患者病情平穩(wěn)后護(hù)送至急診科進(jìn)一步治療處理，并詳細(xì)記錄處理經(jīng)過。

1.2.3.3 設(shè)置溫馨提示語，把好分診第一關(guān)：在分診、導(dǎo)診、候診、通道及檢查區(qū)張貼“危急重癥患者優(yōu)先就診” 標(biāo)識，相應(yīng)區(qū)域間斷播放溫馨提示，視屏循環(huán)顯示“危急重癥患者優(yōu)先就診”的標(biāo)語。同時(shí)，分診處是患者就診首先接觸的地方，分診處的護(hù)士需正確識別危急重癥患者，并判別病情，一旦發(fā)現(xiàn)突發(fā)危急重癥患者，立即進(jìn)入突發(fā)危急重癥患者處置流程，使危急重癥患者在第一時(shí)間得到救治，保證患者生命安全。

1.2.3.4 明確分工，落實(shí)第一責(zé)任人：責(zé)任到崗位，落實(shí)到人。設(shè)護(hù)士巡視崗,對急重癥患者突發(fā)病情變化的易發(fā)區(qū)域加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急重癥患者，第一發(fā)現(xiàn)人與本樓層護(hù)士長是第一責(zé)任人，第一發(fā)現(xiàn)人及時(shí)通知就近醫(yī)生及護(hù)士，同時(shí)測量患者生命體征，判斷患者病情并遵醫(yī)囑處置，待患者病情平穩(wěn)后將其轉(zhuǎn)送至急診科進(jìn)一步處理，在患者就醫(yī)過程中確保門診各科室與急診科的電話通暢。

1.2.3.5 做好相關(guān)記錄：自制門診突發(fā)危急重癥患者登記本，內(nèi)容包括突發(fā)危急重癥患者病情突變的時(shí)間(精確到分)、姓名、性別、年齡、發(fā)病區(qū)域、危急癥狀、體征、診斷、處理方式及經(jīng)過、處理結(jié)果，參與搶救人員簽字確認(rèn)。

1.2.3.6 全員培訓(xùn)急救技能，但各有側(cè)重：在門診值班的各類人員需掌握急救常識，并針對不同崗位，結(jié)合崗位職責(zé)，側(cè)重點(diǎn)培訓(xùn)相關(guān)知識和技能。培訓(xùn)對象包括門診醫(yī)生、護(hù)士、保安、保潔、電梯值班員等。如保安、保潔人員發(fā)現(xiàn)危急重癥患者時(shí)需要第一時(shí)間呼救上報(bào)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇及搬運(yùn)患者；現(xiàn)場護(hù)士能正確測量生命體征，識別病情，正確判斷。確保門診工作人員在各盡其責(zé)的同時(shí)具有發(fā)現(xiàn)和(或)救治突發(fā)危急重癥患者的能力，確保門診各個(gè)區(qū)域無救助盲區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較管控前后門診突發(fā)危急重癥患者的優(yōu)先就診率、轉(zhuǎn)送急診率及就地?fù)尵嚷省?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門診突發(fā)危急重癥患者的一般資料和發(fā)病區(qū)域分布 管控前后門診突發(fā)危急重癥的患者均以61歲以上老年人為主，發(fā)病地點(diǎn)主要在候診區(qū)，見表2。

表2 門診突發(fā)危急重癥患者的一般資料和發(fā)病區(qū)域分布[n(%)]

2.2 管控前后門診突發(fā)危急重癥患者的優(yōu)先就診率、轉(zhuǎn)送急診率及就地?fù)尵嚷时容^ 實(shí)施管控后，就地?fù)尵嚷实陀趯?shí)施管控前(P<0.05),但管控前后的優(yōu)先就診率、轉(zhuǎn)送急診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 管控前后門診突發(fā)危急重癥患者的優(yōu)先就診率、轉(zhuǎn)送急診率及就地?fù)尵嚷时容^[n(%)]

3 討 論

大型綜合醫(yī)院門診因候診患者較多，在門診候診或等候檢查時(shí)間較長，特別是來自外地的患者，路途勞累，病情發(fā)展迅速，加上家屬缺乏相關(guān)常識等原因，以致在門診候診時(shí)有患者發(fā)生休克、暈厥、心跳呼吸驟停等情況，如處理不及時(shí),極可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。護(hù)理人員在處理該類患者過程中起到關(guān)鍵作用[8]。

研究認(rèn)為，對于危急重癥患者，及早開通急救綠色通道，確?；颊叩谝粫r(shí)間被護(hù)送至急診科就診是搶救的關(guān)鍵[9-11]。因此，門診突發(fā)危急重癥患者管控的重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)，正確評估，分類處理，降低就地?fù)尵嚷?，使危急重癥患者得到優(yōu)先就診并及早轉(zhuǎn)送急診科處理。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施管控策略后，就地?fù)尵嚷瘦^管控前降低(P<0.05)。提示早期發(fā)現(xiàn)、正確評估及分類處理突發(fā)危急重癥患者是降低就地?fù)尵嚷实年P(guān)鍵。本研究還發(fā)現(xiàn)，門診突發(fā)危急重癥患者主要以61歲以上的老年人為主，發(fā)病地點(diǎn)主要在候診區(qū)。因此，在工作過程中需加強(qiáng)對候診區(qū)的中老年患者及體質(zhì)較差或意識障礙患者的巡視觀察，對候診患者做到心中有數(shù)[12]。

正確識別危急重癥患者是搶救的關(guān)鍵，加強(qiáng)對門診工作者的培訓(xùn)，培養(yǎng)其對突發(fā)危急重癥患者的觀察力、就地?fù)尵饶芰?、協(xié)調(diào)配合能力及溝通能力是確保患者在第一時(shí)間得到救治的關(guān)鍵因素。醫(yī)院應(yīng)定期對門診的工作人員進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇及應(yīng)急演練，確保醫(yī)護(hù)人員人人掌握急救基本知識，保安或清潔工了解呼救的方法及搶救流程[13-14]。同時(shí)建立健全相關(guān)機(jī)制，確保院內(nèi)綠色通道通暢，各科室相互協(xié)調(diào)配合，為患者的救治贏得寶貴時(shí)間?？傊?，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)可以降低就地?fù)尵嚷?，維護(hù)門診正常秩序，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)院綜合滿意度，提升醫(yī)院形象。