葉慧敏 丁德權(quán) 宋琴琴 黎月桃 吳湘琴

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院，廣東佛山 528000

在康復(fù)科中吞咽障礙是常見(jiàn)且多發(fā)的一種病癥，主要是因環(huán)咽肌失弛緩所引起[1-2]。因環(huán)咽肌失弛緩的因素導(dǎo)致進(jìn)食困難，食物停留在咽部，從而出現(xiàn)返流、誤咽的癥狀。大量文獻(xiàn)證實(shí)局部分級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)治療環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙具有顯著的療效[3-4]。本研究選取2017年7月～2018年4月收治80例吞咽困難患者分別使用14號(hào)導(dǎo)尿管、14號(hào)改良雙硅膠導(dǎo)管與22號(hào)導(dǎo)尿管，對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年7月～2018年4月我院吞咽困難患者80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者自愿參加此次研究；（2）病情穩(wěn)定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神類(lèi)疾病、視聽(tīng)功能障礙的患者；（2）患有嚴(yán)重心、肺、腎等器質(zhì)性病變的患者。Ⅰ組25例，男15例，女10例，年齡47～62歲，平均（54.5±4.3）歲；Ⅱ組27例，男15例，女12例，年齡47～63歲，平均（55.0±4.4）歲；Ⅲ組28例，男16例，女12例，年齡47～61歲，平均（54.0±4.3）歲。三組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。此次研究經(jīng)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

Ⅰ組與Ⅱ組患者均經(jīng)鼻插入。Ⅰ組患者使用14號(hào)乳膠球囊導(dǎo)尿管，Ⅱ組患者使用14號(hào)改良雙槍硅膠球囊導(dǎo)管，同時(shí)準(zhǔn)備好20mL鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司，S10870001）與一支注射器。在插管前經(jīng)鼻孔內(nèi)黏膜實(shí)施局部麻醉（利多卡因1%，西南藥業(yè)股份有限公司，H50020226），同時(shí)確保導(dǎo)尿管球囊無(wú)破損。嚴(yán)格按照常規(guī)操作經(jīng)鼻孔將導(dǎo)尿管置入食管內(nèi)，要保證球囊完全通過(guò)環(huán)咽肌，球囊插入的深度約28～30cm，在治療結(jié)束后利用注射器抽取鹽水10mL，然后在球囊內(nèi)注水5～8mL，擴(kuò)張球囊，將針?biāo)斪?，避免出現(xiàn)逆流的癥狀。醫(yī)務(wù)人員將導(dǎo)尿管向外拉，在拉時(shí)應(yīng)慢慢進(jìn)行，直至拉到有卡住感時(shí)停止，然后在導(dǎo)尿管鼻孔出口部位做好標(biāo)記，可作為下次擴(kuò)張的參考。根據(jù)患者的實(shí)際情況抽出適量的鹽水，同時(shí)指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，醫(yī)務(wù)人員慢慢的將導(dǎo)尿管向外拉，有滑過(guò)感或有阻力銳減時(shí)，快速抽出球囊內(nèi)的水，此動(dòng)作每天進(jìn)行15～20次，球囊注水量每天增加0.5～1.0mL。在治療之后使用地塞米松（四川泰華堂制藥有限公司，H51020647）、慶大霉素（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H20053350）等藥物預(yù)防黏膜水腫的發(fā)生。Ⅲ組患者使用22號(hào)球囊導(dǎo)尿管，經(jīng)口腔插入，針對(duì)不能持續(xù)張口的患者可以采取一次性牙墊，在球囊劃過(guò)環(huán)咽肌時(shí)然后拉出并快速抽出球囊內(nèi)的鹽水，該組患者不需要麻醉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評(píng)分。后洼田能力評(píng)分[5]：均以30mL為標(biāo)準(zhǔn)，不合格為3分以下。5分：在5s內(nèi)一次性喝完且沒(méi)有發(fā)生嗆咳及停頓的現(xiàn)象；4分：在5s內(nèi)分兩次喝完，且未發(fā)生嗆咳的現(xiàn)象；3分：雖然在5s內(nèi)一次性喝完但是發(fā)生了嗆咳的現(xiàn)象；2分：在5s內(nèi)分兩份以上喝完，且發(fā)生嗆咳的現(xiàn)象；1分：在5s內(nèi)不能喝完且多次發(fā)生嗆咳的現(xiàn)象。口腔及咽部評(píng)分[6]：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為患者進(jìn)食情況，不合格為3分以下。5分：不需要協(xié)助患者可自主進(jìn)食；4分：需要在指導(dǎo)下進(jìn)食；3分：不需要采取靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)素；2分：患者需要采取靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)素；1分：無(wú)變化。（2）分別對(duì)比三組患者球囊注水10～20mL與＞20mL時(shí)球囊周長(zhǎng)、球囊直徑與囊內(nèi)壓力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)SPSS19.0進(jìn)行處理，有關(guān)后洼吞咽能力、口腔及咽部評(píng)分球囊注水后球囊周長(zhǎng)、球囊直徑與囊內(nèi)壓力數(shù)據(jù)均由計(jì)量資料表示，多組組間數(shù)據(jù)對(duì)比采取方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評(píng)分比較

Ⅰ組、Ⅲ組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評(píng)分均優(yōu)于Ⅱ組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組與Ⅲ組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者后洼吞咽能力、口腔及咽部評(píng)分比較（±s，分）

表1 三組患者后洼吞咽能力、口腔及咽部評(píng)分比較（±s，分）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＞0.05

組別 n 后洼田吞咽能力評(píng)分 口腔評(píng)分 咽部評(píng)分Ⅰ組 25 4.87±1.45ab 3.98±1.34ab 3.98±1.34abⅡ組 27 2.45±0.57 2.12±0.44 1.98±0.31Ⅲ組 28 4.82±0.43a 3.81±1.27a 3.99±1.35a F 6.946 5.897 6.503 P 0.000 0.000 0.000

2.2 三組患者球囊注水后球囊周長(zhǎng)、球囊直徑與囊內(nèi)壓力比較

Ⅰ組、Ⅲ組患者球囊注水后球囊周長(zhǎng)、球囊直徑與囊內(nèi)壓力均高于Ⅱ組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組與Ⅲ組患者球囊注水后球囊周長(zhǎng)、球囊直徑與囊內(nèi)壓力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者球囊注水后球囊周長(zhǎng)、球囊直徑與囊內(nèi)壓力比較（±s）

表2 三組患者球囊注水后球囊周長(zhǎng)、球囊直徑與囊內(nèi)壓力比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＞0.05

組別 n 球囊周長(zhǎng)（cm）囊內(nèi)壓力（mm Hg）Ⅰ組 25 11.58±2.14ab 35.48±4.36ab 197.88±8.52abⅡ組 27 9.02±1.54 30.12±4.04 155.14±8.03Ⅲ組 28 12.24±2.35a 38.78±4.56a 197.92±8.60a F 4.342 4.032 16.325 P 0.000 0.000 0.000球囊直徑（mm）

3 討論

環(huán)咽肌失遲緩癥是腦干梗死中常見(jiàn)且多發(fā)的一種并發(fā)癥，患者吞咽模式比較固定，共同的特點(diǎn)是口腔器吞咽無(wú)明顯受損，吞咽損傷主要集中的咽期，增加了咽階段。臨床表現(xiàn)有嗆咳、進(jìn)食不能下咽等，可導(dǎo)致肺部誤吸食物，造成反復(fù)感染的癥狀，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良。

通過(guò)研究證實(shí)，Ⅰ組、Ⅲ組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評(píng)分、均優(yōu)于Ⅱ組患者，分析其原因與受用導(dǎo)管類(lèi)型不同有關(guān)。球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)可減小食管上括約肌的靜止期壓力，或/和增加了其松弛時(shí)間與程度，從而緩解了吞咽困難的癥狀，通過(guò)機(jī)械擴(kuò)張的方法促使環(huán)咽肌張力、收縮性與彈性正?；?，徹底解決因環(huán)咽肌失緩所引發(fā)的吞咽障礙。球囊擴(kuò)張經(jīng)以下三個(gè)方面發(fā)揮作用：（1）向上牽拉球囊時(shí)促進(jìn)了喉結(jié)構(gòu)的上抬與前移；（2）球囊經(jīng)環(huán)咽肌段時(shí)的機(jī)械擴(kuò)張作用，降低了環(huán)咽肌的張力；（3）增加了吞咽活性的順應(yīng)性。普通球囊在通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)不宜變形，但是改良雙腔硅膠球囊導(dǎo)管在通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)極易變形，且呈現(xiàn)出葫蘆狀，主要是因囊內(nèi)壓力比較低，再加上受到環(huán)咽肌回縮反作用的影響從而導(dǎo)致易變形[10-13]。Ⅰ組、Ⅲ組患者球囊注水后球囊周長(zhǎng)、球囊直徑與囊內(nèi)壓力均高于Ⅱ組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），球囊內(nèi)壓越高，球囊表面張力及硬度也就越大，球囊在通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)擴(kuò)張力相對(duì)增加，而改良雙腔硅膠球囊導(dǎo)管壓力比較低，所以在擴(kuò)張時(shí)破壞環(huán)咽肌的回縮粒，對(duì)治療效果產(chǎn)生影響[14-16]。針對(duì)不能耐受經(jīng)鼻插管的患者來(lái)說(shuō)可以使用22號(hào)普通導(dǎo)尿管經(jīng)口插入，因?yàn)樵诓迦氲倪^(guò)程中不需要進(jìn)行麻醉，避免了經(jīng)鼻插入時(shí)引發(fā)的鼻黏膜出血、腫脹等不良反應(yīng)，更是緩解了在治療過(guò)程中因?qū)Ч芊磸?fù)提拉造成的不適感。

總之，球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙的療效較為理想，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選取合適的治療方式。