袁春輝 傅燕媚 陳錦銘 龍定超

廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院外一科，廣東廣州 511450

急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生是因膽囊結(jié)石梗阻膽囊管，膽囊管阻塞后膽汁濃度，高倍濃縮膽汁中膽汁酸鹽可破壞膽囊粘膜上皮完整性，致使膽囊粘膜發(fā)生充血、水腫等炎癥改變，患者可出現(xiàn)右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，在臨床診斷中應(yīng)與膽絞痛進(jìn)行區(qū)分。急性結(jié)石性膽囊炎根據(jù)患者癥狀輕重分為非手術(shù)治療以及手術(shù)治療，一般先采用非手術(shù)治療控制炎癥，而后擇期手術(shù)，對(duì)于病情較重的患者應(yīng)即可給予手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療為開腹膽囊切除術(shù)，近些年隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其微創(chuàng)性、安全性等特點(diǎn)在臨床得到了廣泛的推廣[1-3]。本次研究為探究腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能的影響，對(duì)我院2017年5月～2018年5月接受的64例急性結(jié)石性膽囊炎患者分別給予開腹膽囊切除術(shù)以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組患者預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年5月～2018年5月接受的64例急性結(jié)石性膽囊炎患者按照術(shù)式不同將所有患者分為對(duì)照組（32例）與實(shí)驗(yàn)組（32例），實(shí)驗(yàn)組中男18例，女14例，男女比例為9∶7，年齡24～68歲，平均（43.3±1.2）歲，疾病類型：有20例患者為多發(fā)結(jié)石，有12例患者為單發(fā)結(jié)石。對(duì)照組中男17例，女15例，男女比例為17∶15，年齡26～69歲，平均（43.3±1.3）歲，疾病類型：有19例患者為多發(fā)結(jié)石，有13例患者為單發(fā)結(jié)石。參與本次研究的兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)同意，參與本次研究的患者入院時(shí)均出現(xiàn)右上腹疼痛、肌緊張，體格檢查莫菲征陽性，生化檢查顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，B超檢查顯示患者膽囊發(fā)生炎癥性改變，且膽囊中有結(jié)石聲影，均符合急性結(jié)石性膽囊炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并胰腺炎等其他臟器炎癥患者；（2）排除合并心、肝、腎等臟器疾病患者；（3）排除在參與本次研究前既有胃腸系統(tǒng)疾病且病情未得到有效控制的患者；（4）排除合并免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等全身性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者均給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，先給予患者氣管插管全身麻醉、靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，于患者右上腹肋緣下做斜手術(shù)切口，手術(shù)操作者探查患者肝膽以及周圍臟器，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，分別結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊管并離斷，切除膽囊后采用間斷縫合的方法縫合膽囊床，對(duì)于膽囊污染較重的患者可于患者肝下放置引流管。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在給予患者氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉后，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔操作法，建立氣腹，保證氣腹壓力在12mm Hg至14mm Hg，患者取仰臥頭高腳底位，探查患者腹腔以及膽囊與周圍組織黏連情況，分離膽囊周圍粘連，解剖Calot三角區(qū)，分清膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝總管及膽總管三管關(guān)系后，鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，而后順行切除膽囊，常規(guī)不放置引流管。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)Calot三角粘連較重時(shí)，滲血較多及Calot三角顯示不清的患者可先游離膽囊，術(shù)中行膽囊管膽道造影術(shù)，明確膽囊動(dòng)脈后予鈦夾夾閉并切斷膽囊管，電凝分離膽囊并對(duì)膽囊床進(jìn)行電凝止血，必要時(shí)放置肝下引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察比較兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)耗時(shí)、肛門首次排氣時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間等相關(guān)診療數(shù)據(jù)變化情況。（2）觀察比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h不同時(shí)間段血清CRP檢測數(shù)值變化情況。（3）觀察比較兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，本次研究參考萬里其急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)后胃腸功能恢復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅰ級(jí)：患者術(shù)后無惡心、嘔吐等癥狀，術(shù)后24h內(nèi)肛門排氣功能恢復(fù)，腸鳴音恢復(fù)。Ⅱ級(jí)：患者術(shù)后有惡心、嘔吐等癥狀，可耐受，術(shù)后72h內(nèi)肛門排氣功能恢復(fù)，腸鳴音恢復(fù)。Ⅲ級(jí)：患者出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐癥狀，患者不耐受，術(shù)后超過72h無肛門排氣，腸鳴音未恢復(fù)。（4）觀察比較兩組患者術(shù)后腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、膽漏、穿刺孔出血、腹腔感染、應(yīng)激性潰瘍出血、切口/穿刺孔感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者相關(guān)診療數(shù)據(jù)、不同時(shí)間段血清CRP檢測數(shù)值變化情況其計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率其計(jì)數(shù)資料百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)診療數(shù)據(jù)

觀察比較兩組患者相關(guān)診療數(shù)據(jù)變化情況，具體情況見表1，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)快，肛門首次排氣時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間明顯少于對(duì)照組。

表1 兩組患者相關(guān)診療數(shù)據(jù)（±s，h）

表1 兩組患者相關(guān)診療數(shù)據(jù)（±s，h）

組別 n 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門首次排便時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 32 15.24±3.26 24.51±8.62 54.26±15.36對(duì)照組 32 28.65±8.62 57.62±15.62 81.24±22.36 t 11.625 12.602 15.212 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05肛門首次排氣時(shí)間

2.2 不同時(shí)間段血清CRP檢測數(shù)值變化情況

觀察比較兩組患者不同時(shí)間段血清CRP檢測數(shù)值變化情況，具體情況見表2，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前血清CRP與對(duì)照組相比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后同一時(shí)間段血清CRP明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 兩組患者不同時(shí)間段血清CRP檢測數(shù)值變化情況比較（±s，μg / L）

表2 兩組患者不同時(shí)間段血清CRP檢測數(shù)值變化情況比較（±s，μg / L）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h實(shí)驗(yàn)組 32 6.12±1.25 13.35±1.68 12.32±1.85對(duì)照組 32 6.11±1.24 42.51±7.62 71.25±12.63 t 16.632 14.205 12.468 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較

觀察比較兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，具體情況見表3，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后Ⅰ級(jí)例數(shù)、Ⅱ級(jí)例數(shù)明顯多于對(duì)照組。

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，具體情況如下，實(shí)驗(yàn)組1例膽漏、1例穿刺孔感染、1例應(yīng)激性潰瘍出血，共有3例發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組2例術(shù)后腹腔內(nèi)出血、2例膽漏、1例腹腔感染、2例應(yīng)激性潰瘍出血，4例切口感染共有11例發(fā)生并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（9.38% VS 34.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生主要是在膽囊結(jié)石的影響下致使膽囊管排出梗阻，膽汁滯留、膽汁濃縮損傷膽囊黏膜上皮，破壞膽囊黏膜上皮細(xì)胞完整性，致病菌侵入膽囊黏膜導(dǎo)致的一種急性炎癥性反應(yīng)。常見致病菌有大腸桿菌、糞腸球菌、綠膿桿菌等[5-6]。急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療可從根本上緩解患者右上腹疼痛等癥狀，目前臨床研究手術(shù)治療可從根本上解除急性結(jié)石性膽囊炎，目前臨床常用的膽囊切除術(shù)術(shù)式分別開腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比采用“四孔法”行手術(shù)治療，可有效避免患者腹部皮膚、腹內(nèi)臟器暴露在空氣中，為膽囊切除提供較為封閉的空間，有效降低了空氣中粉塵、細(xì)菌對(duì)術(shù)區(qū)胃腸的影響[7-10]。急性膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期可出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白是由肝臟分泌的球蛋白，可影響機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫以及機(jī)體炎癥反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白等細(xì)胞因子可間接激活細(xì)胞免疫因子，不利于患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)口小，對(duì)患者機(jī)體造成的損傷小，患者創(chuàng)面出血量少，可在一定程度上有效降低炎癥因子的分泌，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)[11-16]。胡閃明等[17]臨床研究顯示對(duì)于對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.62%，明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的傳統(tǒng)組，本次研究顯示實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，明顯低于對(duì)照組相比，與上述和研究結(jié)果一致。本次研究在既往臨床研究的基礎(chǔ)上比較我院接受的急性結(jié)石性膽囊炎患者相關(guān)手術(shù)診療數(shù)據(jù)、不同時(shí)間段血清CRP檢測數(shù)值以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)耗時(shí)、肛門首次排氣時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間均少于對(duì)照組，術(shù)后24、48h血清CRP含量明顯低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)相比對(duì)機(jī)體損傷程度小，患者術(shù)后腸道蠕動(dòng)恢復(fù)快，可縮短患者術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后腹痛、腹脹痛苦，有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。除此之外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者局部臟器造成的應(yīng)激性傷害較小，患者術(shù)后24、48h血清CRP均明顯低于給予開腹膽囊切除術(shù)患者，開腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者局部臟器組織影響大，患者術(shù)后血清CRP可明顯升高，開腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫系統(tǒng)影響明顯高于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可手術(shù)創(chuàng)口小，可減少手術(shù)因素對(duì)患者軀體免疫系統(tǒng)的影響，從而降低機(jī)體血清CRP含量。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，在基層醫(yī)院具有較高的臨床推廣價(jià)值。