侯桂玲
(南開大學(xué)附屬醫(yī)院天津市第四醫(yī)院,天津 300222)
患者安全文化是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同制度、信念、價(jià)值觀及行為方式[1]?;颊甙踩呛饬酷t(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)于保障患者安全、 提高醫(yī)療質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用,分析不良事件報(bào)告可以提供不良事件的發(fā)生率、類型、高發(fā)環(huán)節(jié)、根本原因等數(shù)據(jù),據(jù)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)能采取有針對(duì)性的干預(yù)措施預(yù)防不良事件的再發(fā)生[2]。受各種因素制約,我國(guó)不良事件上報(bào)率與發(fā)達(dá)國(guó)家相差甚遠(yuǎn)。良好的醫(yī)院安全文化與不良事件報(bào)告行為呈正相關(guān),是改善患者安全的重要方面[3]。為改善護(hù)理不良事件上報(bào)情況,我院于2016年1月開始著重加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè),經(jīng)過(guò)一年的實(shí)踐,取得明顯的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本院是一所三級(jí)綜合性醫(yī)院,開放床位336 張,共有護(hù)理人員204 人。年齡24~54 歲。學(xué)歷結(jié)構(gòu):本科65 人,大專77 人,中專62 人;職稱結(jié)構(gòu):副主任護(hù)師8 人,主管護(hù)師101 人,護(hù)師53 人,護(hù)士42 人。
1.2 實(shí)施方法
1.2.1 完善制度流程 護(hù)理部修訂完善護(hù)理安全管理制度、護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度、患者身份識(shí)別制度以及跌倒、壓瘡、管路滑脫等不良事件的評(píng)估、預(yù)防管理等多項(xiàng)制度,并對(duì)原有部分流程進(jìn)行簡(jiǎn)化和補(bǔ)充,以便于臨床操作。
1.2.2 加強(qiáng)教育培訓(xùn)和督導(dǎo) 制定護(hù)理安全文化培訓(xùn)計(jì)劃,以更新護(hù)理安全理念,改變護(hù)理安全文化認(rèn)知為目標(biāo),加強(qiáng)安全文化引導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括:護(hù)理安全文化介紹,法律法規(guī)、團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)作,職業(yè)防護(hù),護(hù)理安全管理相關(guān)制度與流程等。按課程內(nèi)容分別進(jìn)行全員和分層培訓(xùn),并對(duì)結(jié)果進(jìn)行考核,對(duì)不良事件嚴(yán)重程度分級(jí)、防范,應(yīng)對(duì)和報(bào)告流程要求人人知曉和掌握。護(hù)理安全小組人員加大督查頻次,增加隨機(jī)提問(wèn)內(nèi)容。在具體實(shí)施中以指導(dǎo)和宣傳為主,不涉及考核扣分。
1.2.3 分析反饋與案例分享 每季度定期召開護(hù)理安全管理委員會(huì)議,對(duì)護(hù)理不良事件上報(bào)情況進(jìn)行總結(jié)分析反饋,并提出整改意見(jiàn)。同時(shí),選擇一個(gè)院內(nèi)典型不良事件案例,安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)在會(huì)上對(duì)案例進(jìn)行分析整改匯報(bào),逐步提高大家上報(bào)不良事件的意識(shí)。
1.2.4 完善非懲罰性報(bào)告系統(tǒng) 將鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件措施落到實(shí)處,增加獎(jiǎng)勵(lì)政策和拓寬報(bào)告渠道。利用例會(huì)、培訓(xùn)、查房等各種場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)和宣傳,明確規(guī)定對(duì)按《護(hù)理不良事件管理制度》規(guī)定時(shí)限主動(dòng)上報(bào)的科室和個(gè)人不公開、不排名、不處罰,同時(shí)每例均給予一定金額的獎(jiǎng)勵(lì),在當(dāng)月資金中兌現(xiàn)。超過(guò)規(guī)定時(shí)限3日內(nèi)上報(bào)的,視為未及時(shí)主動(dòng)上報(bào),無(wú)處罰無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)。超過(guò)規(guī)定時(shí)限3日以上不上報(bào),視為瞞報(bào),一經(jīng)發(fā)現(xiàn),嚴(yán)肅處理。發(fā)生不良事件,不僅護(hù)士長(zhǎng)可以上報(bào),所有護(hù)理人員均可通過(guò)電話、口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)等途徑上報(bào)護(hù)理部。市質(zhì)控中心的不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地上報(bào)的功能,為科室及個(gè)人網(wǎng)上直報(bào)提供了極大的便利。
1.3 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用天津市護(hù)理質(zhì)控中心制定 《臨床護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn),分為四級(jí):Ⅰ級(jí)(警訊事件):非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)(不良后果事件):在疾病過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)(未造成后果事件):雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件,但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害,或雖有輕微后果但不需要任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ(臨界錯(cuò)誤事件):由于及時(shí)發(fā)現(xiàn),與治療相關(guān)的錯(cuò)誤事件在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正。Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)為損傷嚴(yán)重或很嚴(yán)重,Ⅲ級(jí)Ⅳ為輕微損傷或無(wú)損傷。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述,組間比較采用確切計(jì)算概率法,直接計(jì)算P 值,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2016年上報(bào)例數(shù)和主動(dòng)上報(bào)率較2015年大幅提升,見(jiàn)表1。
表1 加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)前后不良事件主動(dòng)上報(bào)率比較
2.2 按照不良事件嚴(yán)重程度分級(jí),對(duì)比2015年和2016年不良事件造成的嚴(yán)重程度,結(jié)果顯示,Ⅱ級(jí)及以下?lián)p傷比例,2016年較2015年明顯降低,即嚴(yán)重或很嚴(yán)重?fù)p傷比例顯著下降,P<0.05,見(jiàn)表2。
表2 加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)前后不良事件嚴(yán)重程度比較
3.1 加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè),首先是對(duì)已有制度和流程的梳理,進(jìn)行補(bǔ)充及完善,并加強(qiáng)教育培訓(xùn)。有調(diào)查[4]顯示,護(hù)理人員不良事件的認(rèn)知情況影響著不良事件的上報(bào)頻次。反復(fù)的全員培訓(xùn),不但要提高護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知水平,還要讓護(hù)理人員理解,提倡主動(dòng)上報(bào)不良事件是識(shí)別潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),查找系統(tǒng)漏洞和進(jìn)一步實(shí)施改善的重要環(huán)節(jié)。使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到患者安全管理的重要性,主動(dòng)上報(bào)不良事件的必要性,啟動(dòng)自我安全管理意識(shí),營(yíng)造濃厚的安全文化氛圍。護(hù)理部定期進(jìn)行不良事件總結(jié)分析反饋,并選取有潛在普遍性的個(gè)案由相應(yīng)科室護(hù)士長(zhǎng)分析匯報(bào),使護(hù)理人員及時(shí)了解到全院護(hù)理不良事件管理情況。出現(xiàn)1 個(gè)問(wèn)題全院共同防范,達(dá)到“經(jīng)驗(yàn)共享,教訓(xùn)共防,提前預(yù)警,防患于未然”的目的。讓護(hù)理人員從思想上建立起護(hù)理安全的意識(shí)。同時(shí)要逐漸打破“家丑不可外揚(yáng)”的傳統(tǒng)包瞞思想,轉(zhuǎn)變管理者思維,潛移默化的影響護(hù)理人員,形成理念上的轉(zhuǎn)變而愿意主動(dòng)上報(bào)不良事件。由表1 可看出,加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)的1年,不良事件主動(dòng)上報(bào)率由25%提高到88.46%。
3.2 非懲罰性報(bào)告系統(tǒng)的完善對(duì)不良事件主動(dòng)上報(bào)率的提高起到重要的促進(jìn)作用。有研究[5]表明,護(hù)士感受的懲罰文化越重,其不良事件報(bào)告意向越低。懲罰性文化是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者安全促進(jìn)的最大障礙[6]。雖然我們一直在講無(wú)懲罰上報(bào),也有相關(guān)的制度,但落實(shí)效果并不好。究其原因,傳統(tǒng)的責(zé)備文化影響較深,護(hù)理人員對(duì)于無(wú)懲罰存在疑慮,擔(dān)心上報(bào)的保密性,擔(dān)心隱性處罰等等。要消除這些疑慮,需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程,除了增加正面多方的宣傳引指,思想滲透,我們還增加了獎(jiǎng)勵(lì)政策,并經(jīng)常對(duì)主動(dòng)上報(bào)的行為提出表?yè)P(yáng)和做好對(duì)上報(bào)人信息的保護(hù)工作,同時(shí),開通安全便捷的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)等多個(gè)報(bào)告渠道,逐漸解除大家的思想顧慮。但是,非懲罰并不等于無(wú)懲罰,在我們完善非懲罰報(bào)告系統(tǒng)時(shí),也對(duì)不按時(shí)上報(bào)和不上報(bào)有相應(yīng)的處罰規(guī)定。既有激勵(lì)又有約束,這在一定程度上避免了制度可能出現(xiàn)的左右偏頗,對(duì)不良事件主動(dòng)上報(bào)率的提高起到很好的推動(dòng)作用。
3.3 由表2 可看出,加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)的1年,在上報(bào)率提高的同時(shí),不良事件所造成的損傷嚴(yán)重率呈下降趨勢(shì),這與主動(dòng)上報(bào)率的增加有直接關(guān)系。以前收集到的不良事件大部分都是因?yàn)榛颊邠p傷嚴(yán)重或發(fā)生糾紛而暴露出來(lái)的,也就是無(wú)法隱瞞的事件才能反映護(hù)理部,所以總例數(shù)不高,但較重?fù)p傷的Ⅲ級(jí)事件就占到50%,現(xiàn)在由于安全防范意識(shí)增強(qiáng),主動(dòng)上報(bào)意識(shí)增強(qiáng),所以輕微損傷或無(wú)損傷的Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件是增多的。但事件中Ⅳ級(jí)事件,也就是臨界錯(cuò)誤事件例數(shù)較少,說(shuō)明主動(dòng)上報(bào)的空間仍然很大。
文化的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,需要我們持續(xù)不斷的跟進(jìn),培育,滲透到養(yǎng)成。經(jīng)過(guò)1年加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)工作,我們?cè)谧o(hù)理不良事件上報(bào)方面取得很大的進(jìn)展,雖距離良好的患者安全文化體系仍存在一定差距,但為我們以后的工作提供了信心和動(dòng)力,只要持續(xù)加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè),不良事件事件上報(bào)工作一定會(huì)取得更滿意的效果,從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)的持續(xù)改善,保障病人安全,全面提升護(hù)理質(zhì)量。