侯桂玲

(南開大學附屬醫(yī)院天津市第四醫(yī)院,天津 300222)

患者安全文化是指醫(yī)療機構為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同制度、信念、價值觀及行為方式[1]?；颊甙踩呛饬酷t(yī)療質量的重要指標。醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)對于保障患者安全、 提高醫(yī)療質量具有積極促進作用，分析不良事件報告可以提供不良事件的發(fā)生率、類型、高發(fā)環(huán)節(jié)、根本原因等數(shù)據(jù)，據(jù)此醫(yī)療機構能采取有針對性的干預措施預防不良事件的再發(fā)生[2]。受各種因素制約，我國不良事件上報率與發(fā)達國家相差甚遠。良好的醫(yī)院安全文化與不良事件報告行為呈正相關，是改善患者安全的重要方面[3]。為改善護理不良事件上報情況，我院于2016年1月開始著重加強護理安全文化建設，經(jīng)過一年的實踐，取得明顯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是一所三級綜合性醫(yī)院，開放床位336 張，共有護理人員204 人。年齡24～54 歲。學歷結構：本科65 人，大專77 人，中專62 人；職稱結構：副主任護師8 人，主管護師101 人，護師53 人，護士42 人。

1.2 實施方法

1.2.1 完善制度流程 護理部修訂完善護理安全管理制度、護理不良事件報告及管理制度、患者身份識別制度以及跌倒、壓瘡、管路滑脫等不良事件的評估、預防管理等多項制度，并對原有部分流程進行簡化和補充，以便于臨床操作。

1.2.2 加強教育培訓和督導 制定護理安全文化培訓計劃，以更新護理安全理念，改變護理安全文化認知為目標，加強安全文化引導。培訓內(nèi)容包括：護理安全文化介紹，法律法規(guī)、團隊溝通與協(xié)作，職業(yè)防護，護理安全管理相關制度與流程等。按課程內(nèi)容分別進行全員和分層培訓，并對結果進行考核，對不良事件嚴重程度分級、防范，應對和報告流程要求人人知曉和掌握。護理安全小組人員加大督查頻次，增加隨機提問內(nèi)容。在具體實施中以指導和宣傳為主，不涉及考核扣分。

1.2.3 分析反饋與案例分享 每季度定期召開護理安全管理委員會議，對護理不良事件上報情況進行總結分析反饋，并提出整改意見。同時，選擇一個院內(nèi)典型不良事件案例，安排相關科室護士長在會上對案例進行分析整改匯報，逐步提高大家上報不良事件的意識。

1.2.4 完善非懲罰性報告系統(tǒng) 將鼓勵主動上報不良事件措施落到實處，增加獎勵政策和拓寬報告渠道。利用例會、培訓、查房等各種場合強調(diào)和宣傳，明確規(guī)定對按《護理不良事件管理制度》規(guī)定時限主動上報的科室和個人不公開、不排名、不處罰，同時每例均給予一定金額的獎勵，在當月資金中兌現(xiàn)。超過規(guī)定時限3日內(nèi)上報的，視為未及時主動上報，無處罰無獎勵。超過規(guī)定時限3日以上不上報，視為瞞報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴肅處理。發(fā)生不良事件，不僅護士長可以上報，所有護理人員均可通過電話、口頭、書面、網(wǎng)絡等途徑上報護理部。市質控中心的不良事件網(wǎng)絡上報平臺可實現(xiàn)隨時隨地上報的功能，為科室及個人網(wǎng)上直報提供了極大的便利。

1.3 護理不良事件嚴重程度分級標準 采用天津市護理質控中心制定 《臨床護理管理質量標準執(zhí)行手冊》標準，分為四級：Ⅰ級（警訊事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級（不良后果事件）：在疾病過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。Ⅲ級（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事件，但未給患者機體與功能造成任何損害，或雖有輕微后果但不需要任何處理可完全康復。Ⅳ（臨界錯誤事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)，與治療相關的錯誤事件在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正。Ⅰ級Ⅱ級為損傷嚴重或很嚴重，Ⅲ級Ⅳ為輕微損傷或無損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包對資料進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)、百分比進行描述，組間比較采用確切計算概率法，直接計算P 值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2016年上報例數(shù)和主動上報率較2015年大幅提升，見表1。

表1 加強護理安全文化建設前后不良事件主動上報率比較

2.2 按照不良事件嚴重程度分級，對比2015年和2016年不良事件造成的嚴重程度，結果顯示，Ⅱ級及以下?lián)p傷比例，2016年較2015年明顯降低，即嚴重或很嚴重損傷比例顯著下降，P＜0.05，見表2。

表2 加強護理安全文化建設前后不良事件嚴重程度比較

3 討論

3.1 加強護理安全文化建設，首先是對已有制度和流程的梳理，進行補充及完善，并加強教育培訓。有調(diào)查[4]顯示，護理人員不良事件的認知情況影響著不良事件的上報頻次。反復的全員培訓，不但要提高護士對不良事件的認知水平，還要讓護理人員理解，提倡主動上報不良事件是識別潛在護理風險，查找系統(tǒng)漏洞和進一步實施改善的重要環(huán)節(jié)。使護理人員充分認識到患者安全管理的重要性，主動上報不良事件的必要性，啟動自我安全管理意識，營造濃厚的安全文化氛圍。護理部定期進行不良事件總結分析反饋，并選取有潛在普遍性的個案由相應科室護士長分析匯報，使護理人員及時了解到全院護理不良事件管理情況。出現(xiàn)1 個問題全院共同防范，達到“經(jīng)驗共享，教訓共防，提前預警，防患于未然”的目的。讓護理人員從思想上建立起護理安全的意識。同時要逐漸打破“家丑不可外揚”的傳統(tǒng)包瞞思想，轉變管理者思維，潛移默化的影響護理人員，形成理念上的轉變而愿意主動上報不良事件。由表1 可看出，加強護理安全文化建設的1年，不良事件主動上報率由25%提高到88.46%。

3.2 非懲罰性報告系統(tǒng)的完善對不良事件主動上報率的提高起到重要的促進作用。有研究[5]表明，護士感受的懲罰文化越重，其不良事件報告意向越低。懲罰性文化是當今醫(yī)療機構內(nèi)患者安全促進的最大障礙[6]。雖然我們一直在講無懲罰上報，也有相關的制度，但落實效果并不好。究其原因，傳統(tǒng)的責備文化影響較深，護理人員對于無懲罰存在疑慮，擔心上報的保密性，擔心隱性處罰等等。要消除這些疑慮，需要一個循序漸進的過程，除了增加正面多方的宣傳引指，思想滲透，我們還增加了獎勵政策，并經(jīng)常對主動上報的行為提出表揚和做好對上報人信息的保護工作，同時，開通安全便捷的網(wǎng)絡直報平臺等多個報告渠道，逐漸解除大家的思想顧慮。但是，非懲罰并不等于無懲罰，在我們完善非懲罰報告系統(tǒng)時，也對不按時上報和不上報有相應的處罰規(guī)定。既有激勵又有約束，這在一定程度上避免了制度可能出現(xiàn)的左右偏頗，對不良事件主動上報率的提高起到很好的推動作用。

3.3 由表2 可看出，加強護理安全文化建設的1年，在上報率提高的同時，不良事件所造成的損傷嚴重率呈下降趨勢，這與主動上報率的增加有直接關系。以前收集到的不良事件大部分都是因為患者損傷嚴重或發(fā)生糾紛而暴露出來的，也就是無法隱瞞的事件才能反映護理部，所以總例數(shù)不高，但較重損傷的Ⅲ級事件就占到50%，現(xiàn)在由于安全防范意識增強，主動上報意識增強，所以輕微損傷或無損傷的Ⅲ、Ⅳ級事件是增多的。但事件中Ⅳ級事件，也就是臨界錯誤事件例數(shù)較少，說明主動上報的空間仍然很大。

4 小結

文化的培養(yǎng)是一個長期的過程，需要我們持續(xù)不斷的跟進，培育，滲透到養(yǎng)成。經(jīng)過1年加強護理安全文化建設工作，我們在護理不良事件上報方面取得很大的進展，雖距離良好的患者安全文化體系仍存在一定差距，但為我們以后的工作提供了信心和動力，只要持續(xù)加強護理安全文化建設，不良事件事件上報工作一定會取得更滿意的效果，從而實現(xiàn)護理安全系統(tǒng)的持續(xù)改善，保障病人安全，全面提升護理質量。