摘 要：傷者鼻部受傷后的癥狀體征為疼痛、鼻塞、出血、鼻部皮膚挫擦傷、鼻尖移位等，嚴(yán)重者甚至?xí)斐杀乔缓粑荒埽绊憘哒：粑δ?。外傷造成鼻骨骨折在面部損傷中發(fā)生率較高，此類案例在法醫(yī)臨床鑒定工作中較為常見，本文對實(shí)際案例進(jìn)行分析著重討論外傷性鼻骨骨折的損傷程度鑒定，為法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐工作做指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床學(xué);鼻骨骨折;損傷;鑒定

中圖分類號：D919.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-4379-（2019）11-0150-01

作者簡介：楊雪（1990-），女，漢族，任職于北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理鑒定工作。

一、案例資料

（一）案例資料一

某年2月3日晚，王某同他人發(fā)生口角后，被他人用板凳擊中面部，傷后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，頭部創(chuàng)口出血不止，眼部腫脹，鼻部畸形腫脹壓痛，無異常分泌物。CT檢查示：雙側(cè)鼻骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷，右側(cè)移位較明顯，局部見線樣低密度影，斷端局部移位，鼻區(qū)軟組織腫脹。3個(gè)月后復(fù)查CT示：右側(cè)鼻骨骨折，左側(cè)未見骨折。影像學(xué)專家會診認(rèn)為其鼻中隔先天發(fā)育異常，不在正中線，偏向左側(cè)，故誤診為雙側(cè)鼻骨骨折。

（二）案例資料二

某年5月20日晚，鄧某同他人發(fā)生矛盾后，被人用棍棒打中鼻部，當(dāng)時(shí)頭痛、頭暈、惡心，無嘔吐，鼻出血，出血量多。鼻背部有0.2cm長創(chuàng)口，鼻背腫脹、淤血，鼻中隔偏曲。CT示：雙側(cè)鼻骨可見多發(fā)骨折線影，斷端折角、錯(cuò)位，周圍見多發(fā)小碎骨片影，鼻旁軟組織影增厚。CT復(fù)查示：雙側(cè)鼻骨可見多發(fā)骨折線影，斷端畸形、錯(cuò)位，周圍可見多發(fā)小碎片影，鼻旁軟組織增厚影消失，骨折處未見骨痂形成。

（三）案例資料三

某年11月9日，李某因故與他人發(fā)生口角并互相毆打，被拳頭擊傷面部。鼻梁塌陷，鼻背部皮膚腫脹，有一弧形不規(guī)則皮膚及皮下軟組織挫裂傷，長約7.0cm，局部疼痛，左眼淤血腫脹，視物不清，腫脹疼痛，可見鼻骨暴露，鼻梁觸之有異?；顒蛹肮遣烈簟T檢查示：鼻骨骨折并鼻部軟組織挫裂腫脹。

二、討論

（一）眼眶骨折影像學(xué)診斷

鼻骨兩側(cè)與上頜骨額突相連，鼻中隔將鼻腔分為左右兩部分，鼻部為面部最高點(diǎn)，易受到外力所傷。臨床表現(xiàn)：外鼻皮膚裂傷，鼻梁歪斜、塌陷，鼻背及其周圍軟組織腫脹、淤血，鼻出血，鼻中隔偏曲，鼻腔內(nèi)黏膜破損。鼻骨側(cè)位片和鼻骨CT檢查，可以診斷鼻骨骨折，其中CT平掃加三維重建對鼻骨骨折的診斷及其鑒別有較大的優(yōu)勢。當(dāng)X線檢查未發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折，而臨床物理檢查又高度懷疑時(shí)，應(yīng)及時(shí)提醒傷者進(jìn)行CT檢查，以便進(jìn)一步明確有無骨折及骨折部位、程度、和性質(zhì)，從何為臨床治療和損傷鑒定提供可靠的客觀依據(jù)。常規(guī)CT掃描已冠狀位及軸位對鼻骨骨折位置、形態(tài)、鼻中隔及上頜骨額突情況敏感，特別是縱行骨折線顯示較好，可選取骨窗和軟組織窗同時(shí)觀察，整體把握鼻骨骨折及周圍軟組織情況以區(qū)別骨折新舊[1-2]。

（二）鼻骨骨折鑒定鑒定要點(diǎn)

首先，鑒定材料的審核，要通過觸診的醫(yī)院病例材料確認(rèn)鼻部是否有損傷，由于臨床醫(yī)生往往只關(guān)心診斷和治療，對損傷的機(jī)制、具體損傷類型、與外傷的關(guān)系等缺少認(rèn)識，因此在病歷書寫中只有鼻外傷比較籠統(tǒng)的診斷，對損傷程度、類型無詳細(xì)的描述，給法醫(yī)明確成傷方式以及確定骨折是否與外傷有關(guān)帶來了一定的難度，因此必要時(shí)應(yīng)調(diào)取辦案單位的調(diào)查材料和受傷時(shí)的傷情情況，其次確認(rèn)鼻骨骨折的臨床診斷和影像診斷是否正確[3]。

鑒定應(yīng)注意的問題：鑒定時(shí)機(jī)問題，人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定已原發(fā)損傷為主要依據(jù)的，傷后即可進(jìn)行鑒定，通過影像學(xué)檢查確定鼻骨骨折不難，但鼻骨骨折后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折后愈合過程較復(fù)雜，有的半月左右就有骨痂形成，有的長期不愈合，故認(rèn)為應(yīng)在有骨痂形成或周圍軟組織損傷有吸收后作為鑒定時(shí)機(jī)。鑒定中還應(yīng)排除造作傷、排除發(fā)育異常、愈合緩慢的骨折，對正確評定損傷程度起到重要的作用，還應(yīng)排除陳舊傷和一些長期不愈合的鼻骨骨折[4-5]。

目前醫(yī)院影像科對于影像資料進(jìn)行數(shù)字化存檔保存，在查閱傷者本次檢查影像的同時(shí)，對于以往拍攝過的鼻部或顱腦CT可對比查看，以辨別鼻骨骨折新舊。特別是既往鼻外傷史，又再次遭受鼻部打擊傷者，須對比前后鼻骨形態(tài)既往影像檢查資料[6]。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]陸錫瑞，陳健，趙毅凱，等.鼻骨骨折的CT表現(xiàn)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1999（2）：143-145.

[2]侯開渝，肖德貴，王錫增，等.鼻骨細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)和鼻骨骨折的高分辨率CT研究[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39（5）：527-530.

[3]趙小林.鼻骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（4）：293-293.

[4]張文華，曾彥彬.42例鼻骨骨折的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析[C].中國法醫(yī)學(xué)會全國法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會，2014.

[5]李玉奇，孫文舉.對100例鼻骨折的診斷及臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2008.

[6]趙新玉，劉玉，仵志強(qiáng).多層螺旋CT在鼻部外傷診斷中的應(yīng)用及法醫(yī)學(xué)鑒定價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，18（3）：222-224.