王永平

【摘 要】 目的探討復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中如何預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷。經(jīng)2013年11月 至2016年4月于我院就診的52例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，其中對38例患者在術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)的解剖保護(hù)，14例患者在術(shù)中因第一次手術(shù)致解剖未能辨別未進(jìn)行喉返神經(jīng)保護(hù)。 結(jié)果行喉返神經(jīng)解剖術(shù)后無1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，未行喉返神經(jīng)解剖的術(shù)后有2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)總結(jié)后，得出結(jié)論復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中解剖和保護(hù)喉返神經(jīng)能夠有效地預(yù)防術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性結(jié)性甲狀腺腫 喉返神經(jīng) 損傷

近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率明顯提高，其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫居多，治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以手術(shù)治療為重要手段，因手術(shù)方式的選擇不當(dāng)致術(shù)后高復(fù)發(fā)，成為第二次手術(shù)治療導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷較為嚴(yán)重的問題。由于第一次手術(shù)致解剖變異，使手術(shù)變得復(fù)雜和困難，手術(shù)并發(fā)癥相應(yīng)較多。其中喉返神經(jīng)的損傷是臨床上常見的并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后患者出現(xiàn)聲嘶，重者出現(xiàn)呼吸困難，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道國外喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%-17%，國內(nèi)達(dá)0.3%-9.0%，高者達(dá)13.3%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)，由于腺體與周圍組織粘連，解剖層次不清稀，神經(jīng)及血管走向受到影響，喉返神經(jīng)損傷率明顯高于首次手術(shù)。本文總結(jié)我院2013年-2015年在我院行復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)解剖喉返神經(jīng)手術(shù)病例與沒有解剖喉返神經(jīng)的手術(shù)病例作分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例患者中男10例，女32例，男女比例為1：3.2；發(fā)病年齡28-71歲，平均年齡為49.0歲；第一次手術(shù)6例行甲狀腺部分切除術(shù)，4例單純行瘤體切除術(shù)，32例行甲狀腺次全切除術(shù)；手術(shù)前彩色超聲提示為結(jié)節(jié)性腺腫，頸部淋巴結(jié)無腫大；術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有42例，橋本氏病合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，甲狀腺乳頭狀癌5例，甲狀腺濾泡癌3例。

1.2 治療

52例患者均采用全身麻醉，采取頸前低位切口，適當(dāng)延長手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深面分開皮瓣，切開頸白線，顯露甲狀腺及氣管，由于患者為復(fù)發(fā)病例，大部分患者頸前肌群和氣管粘連，甲狀腺包膜與肌肉粘連，分離牽開肌肉，充分暴露手術(shù)操作空間，小心分離并切斷甲狀腺中靜脈。甲狀腺上極處理：充分暴露環(huán)甲間隙，處理好上極血管及甲狀腺組織，或者用超聲刀對甲狀腺組織凝固止血切除甲狀腺組織，對殘留部分甲狀腺組織，可用超聲刀在甲狀腺實(shí)體組織內(nèi)切斷上極，如果考慮超聲刀直接處理甲狀腺上動(dòng)脈止血不徹底而導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血，避免喉返神經(jīng)入喉處損傷，需仔細(xì)分離上極血管及甲狀腺組織，再行離斷血管和甲狀腺殘留組織。甲狀腺下極處理：解剖喉返神經(jīng)，遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)離斷下極，也可用超聲刀離斷下極，應(yīng)避免傳導(dǎo)熱損傷喉返神經(jīng)。甲狀腺動(dòng)脈及峽部處理：在暴露喉返神經(jīng)后，用斷下極的方法仔細(xì)鈍性分離峽部及甲狀腺下動(dòng)脈在喉返神經(jīng)入喉處，明確入喉點(diǎn)，遠(yuǎn)離其點(diǎn)而斷之，可在入喉點(diǎn)處殘留少部分甲狀腺組織以避免損傷喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

回顧性分析臨床資料顯示：52例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中，解剖喉返神經(jīng)有38例，出現(xiàn)術(shù)后聲嘶0例，未解剖喉返神經(jīng)14例，其中出現(xiàn)聲嘶2例，1例出現(xiàn)聲嘶及呼吸困難。出現(xiàn)聲嘶的1例術(shù)后6個(gè)月聲嘶恢復(fù)正常，出現(xiàn)一例呼吸困難的在住院期間行氣管插管，3天拔管后呼吸困難緩解，半年后仍有聲嘶，但明顯有所改善。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，國外文獻(xiàn)報(bào)道為2.5%～4.0%，在復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是較為常見的手術(shù)并發(fā)癥，神經(jīng)損傷的部位、類型、程度較為復(fù)雜。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)再次手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)的永久性損傷可高達(dá)4%左右。本組患者不解剖喉返神經(jīng)致?lián)p傷2例，占3.8%，經(jīng)治療后聲音嘶啞有所改善，無永久性喉返神經(jīng)麻痹。故二組中解剖喉返神經(jīng)加以保護(hù)的損傷比不解剖喉返神經(jīng)致喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著降低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為，視喉返神經(jīng)的損傷多為手術(shù)者的操作技術(shù)及水平不當(dāng)所致，另外從暴露喉返神經(jīng)的手術(shù)方式出現(xiàn)以來，這種情況可以大大減少對損傷喉返神經(jīng)。另外：為了減少復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)的并發(fā)癥，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)患者的術(shù)前要充分了解上次手術(shù)的方式及時(shí)間，為手術(shù)的方式、難度做好術(shù)前評估準(zhǔn)備；也對術(shù)中解剖的變異情況有一定的預(yù)判。常規(guī)進(jìn)行甲狀腺“碘”掃描，評估殘留甲狀腺組織的多少，并進(jìn)一步了解甲狀腺腫的腫物大小及分布，初步估計(jì)再次手術(shù)切除范圍也很重要。對患者首次手術(shù)后的恢復(fù)的情況要有詳細(xì)的了解，有無出現(xiàn)過聲音的改變、有無嗆咳、有無呼吸困難等情況。常規(guī)行喉鏡檢查了解聲帶的情況，如果有一側(cè)聲帶麻痹的患者再次手術(shù)中要對對側(cè)喉返神經(jīng)解剖及保護(hù)就顯得尤為重要。

參考文獻(xiàn)

[1]趙銘，孟昭忠，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損害的專研，普外科，1997，12（3）：176-177

[2]張延齡，姜永峰，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損害的防疫，中國實(shí)用內(nèi)科刊物，1996，16（8），462.

[3]吳階平，裘法祖，黃家駟.外 科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：816 819.

[4]KRAIMPS J L， MARECHAUD R， GINESTE D， et a1.Analysis and prevention of recurrent goiter[J]. Surg Gyneed Obstet， l993，176（4）：319 322.