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        手術(shù)治療復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的探討

        2016-11-17 12:24:31王永平
        今日健康 2016年12期
        關(guān)鍵詞:損傷

        王永平

        【摘 要】 目的探討復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中如何預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷。經(jīng)2013年11月 至2016年4月于我院就診的52例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,其中對38例患者在術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)的解剖保護(hù),14例患者在術(shù)中因第一次手術(shù)致解剖未能辨別未進(jìn)行喉返神經(jīng)保護(hù)。 結(jié)果行喉返神經(jīng)解剖術(shù)后無1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,未行喉返神經(jīng)解剖的術(shù)后有2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷,經(jīng)總結(jié)后,得出結(jié)論復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中解剖和保護(hù)喉返神經(jīng)能夠有效地預(yù)防術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷。

        【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性結(jié)性甲狀腺腫 喉返神經(jīng) 損傷

        近年來,甲狀腺疾病發(fā)病率明顯提高,其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫居多,治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以手術(shù)治療為重要手段,因手術(shù)方式的選擇不當(dāng)致術(shù)后高復(fù)發(fā),成為第二次手術(shù)治療導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷較為嚴(yán)重的問題。由于第一次手術(shù)致解剖變異,使手術(shù)變得復(fù)雜和困難,手術(shù)并發(fā)癥相應(yīng)較多。其中喉返神經(jīng)的損傷是臨床上常見的并發(fā)癥,其主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后患者出現(xiàn)聲嘶,重者出現(xiàn)呼吸困難,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道國外喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%-17%,國內(nèi)達(dá)0.3%-9.0%,高者達(dá)13.3%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù),由于腺體與周圍組織粘連,解剖層次不清稀,神經(jīng)及血管走向受到影響,喉返神經(jīng)損傷率明顯高于首次手術(shù)。本文總結(jié)我院2013年-2015年在我院行復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)解剖喉返神經(jīng)手術(shù)病例與沒有解剖喉返神經(jīng)的手術(shù)病例作分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組52例患者中男10例,女32例,男女比例為1:3.2;發(fā)病年齡28-71歲,平均年齡為49.0歲;第一次手術(shù)6例行甲狀腺部分切除術(shù),4例單純行瘤體切除術(shù),32例行甲狀腺次全切除術(shù);手術(shù)前彩色超聲提示為結(jié)節(jié)性腺腫,頸部淋巴結(jié)無腫大;術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有42例,橋本氏病合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例,甲狀腺乳頭狀癌5例,甲狀腺濾泡癌3例。

        1.2 治療

        52例患者均采用全身麻醉,采取頸前低位切口,適當(dāng)延長手術(shù)切口,切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,在頸闊肌深面分開皮瓣,切開頸白線,顯露甲狀腺及氣管,由于患者為復(fù)發(fā)病例,大部分患者頸前肌群和氣管粘連,甲狀腺包膜與肌肉粘連,分離牽開肌肉,充分暴露手術(shù)操作空間,小心分離并切斷甲狀腺中靜脈。甲狀腺上極處理:充分暴露環(huán)甲間隙,處理好上極血管及甲狀腺組織,或者用超聲刀對甲狀腺組織凝固止血切除甲狀腺組織,對殘留部分甲狀腺組織,可用超聲刀在甲狀腺實(shí)體組織內(nèi)切斷上極,如果考慮超聲刀直接處理甲狀腺上動(dòng)脈止血不徹底而導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血,避免喉返神經(jīng)入喉處損傷,需仔細(xì)分離上極血管及甲狀腺組織,再行離斷血管和甲狀腺殘留組織。甲狀腺下極處理:解剖喉返神經(jīng),遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)離斷下極,也可用超聲刀離斷下極,應(yīng)避免傳導(dǎo)熱損傷喉返神經(jīng)。甲狀腺動(dòng)脈及峽部處理:在暴露喉返神經(jīng)后,用斷下極的方法仔細(xì)鈍性分離峽部及甲狀腺下動(dòng)脈在喉返神經(jīng)入喉處,明確入喉點(diǎn),遠(yuǎn)離其點(diǎn)而斷之,可在入喉點(diǎn)處殘留少部分甲狀腺組織以避免損傷喉返神經(jīng)。

        2 結(jié)果

        回顧性分析臨床資料顯示:52例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中,解剖喉返神經(jīng)有38例,出現(xiàn)術(shù)后聲嘶0例,未解剖喉返神經(jīng)14例,其中出現(xiàn)聲嘶2例,1例出現(xiàn)聲嘶及呼吸困難。出現(xiàn)聲嘶的1例術(shù)后6個(gè)月聲嘶恢復(fù)正常,出現(xiàn)一例呼吸困難的在住院期間行氣管插管,3天拔管后呼吸困難緩解,半年后仍有聲嘶,但明顯有所改善。

        3 討論

        結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,國外文獻(xiàn)報(bào)道為2.5%~4.0%,在復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中,喉返神經(jīng)損傷是較為常見的手術(shù)并發(fā)癥,神經(jīng)損傷的部位、類型、程度較為復(fù)雜。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)再次手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)的永久性損傷可高達(dá)4%左右。本組患者不解剖喉返神經(jīng)致?lián)p傷2例,占3.8%,經(jīng)治療后聲音嘶啞有所改善,無永久性喉返神經(jīng)麻痹。故二組中解剖喉返神經(jīng)加以保護(hù)的損傷比不解剖喉返神經(jīng)致喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著降低,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為,視喉返神經(jīng)的損傷多為手術(shù)者的操作技術(shù)及水平不當(dāng)所致,另外從暴露喉返神經(jīng)的手術(shù)方式出現(xiàn)以來,這種情況可以大大減少對損傷喉返神經(jīng)。另外:為了減少復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)的并發(fā)癥,對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)患者的術(shù)前要充分了解上次手術(shù)的方式及時(shí)間,為手術(shù)的方式、難度做好術(shù)前評估準(zhǔn)備;也對術(shù)中解剖的變異情況有一定的預(yù)判。常規(guī)進(jìn)行甲狀腺“碘”掃描,評估殘留甲狀腺組織的多少,并進(jìn)一步了解甲狀腺腫的腫物大小及分布,初步估計(jì)再次手術(shù)切除范圍也很重要。對患者首次手術(shù)后的恢復(fù)的情況要有詳細(xì)的了解,有無出現(xiàn)過聲音的改變、有無嗆咳、有無呼吸困難等情況。常規(guī)行喉鏡檢查了解聲帶的情況,如果有一側(cè)聲帶麻痹的患者再次手術(shù)中要對對側(cè)喉返神經(jīng)解剖及保護(hù)就顯得尤為重要。

        參考文獻(xiàn)

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