吳麗莎 黃春蘭 林雪峰 林偉豪

[摘要]目的 了解深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物情況，為臨床合理預防使用抗菌藥物提供一定的參考。方法 采用回顧性分析法，對隨機抽取的2017年1～9月我院200例骨科Ⅰ類切口手術病例進行評價與分析。結果 我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物抗菌藥物預防使用率為55.50%（111/200）。111例預防性使用抗菌藥物的患者中，抗菌藥物選擇合理率為84.68%（94/111）;術前0.5～1.0 h給藥率為91.89%（102/111）;手術切口感染率為18.92%（21/111）;預防用藥療程≤24 h者23例，占25.56%（23/90），預防性用藥療程>24 h者67例，占74.44%（67/90）。結論 我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率較高，預防性用藥療程過長，應進一步加強監(jiān)督管理，促進圍術期預防性使用抗菌藥物的合理應用。

[關鍵詞]骨科;Ⅰ類切口手術;圍術期;預防用藥;調查與分析

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0200-05

WHO預防手術部位感染全球指南（2016）調研表明，在中低收入國家，手術部位感染（surgical site infection，SSI）是最常見的醫(yī)院獲得性感染（health-care-associated infections，HAI），總體發(fā)生率達11.8%，在高收入國家中，雖然歐洲和美國的SSI發(fā)生率比其他國家低的多，但仍是院內感染的第二大原因;2005年美國對全國住院患者進行調查，結果顯示，因SSI導致平均住院時間延長了9.4 d，導致住院費用額外支付超過9億美元，因SSI再次住院的花費近7億美元[1]。美國每年約有3000萬例手術，其中SSI的發(fā)生率約為2%，占外科感染患者的38%，是最常見的醫(yī)院獲得性感染;在SSI中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染，如果按照指南執(zhí)行，40%～60%的SSI是可以避免的;SSI患者的死亡率約為非SSI患者死亡率的2倍，每年因SSI死亡患者20 000例以上[2]。國家醫(yī)療保健安全網絡（NHSN）調查顯示，在2006～2009年期間，美國SSI發(fā)生率為1.9%[1，3]。吳安華等[4]通過全國醫(yī)院感染監(jiān)控網對中國193所醫(yī)院進行調查顯示：院內感染率為5.22%，其中SSI位列第3位。Ⅰ類切口手術也稱為清潔手術，手術部位無污染，無特殊情況通常無需預防使用抗菌藥物。何緩平等[5]對全國118所三級綜合性醫(yī)院圍術期預防用藥情況進行調研顯示，抗菌藥物預防使用率達98.0%，明顯高于發(fā)達國家水平，特別是Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率高達96.9%。Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物的預防性使用可明顯減少術后感染等并發(fā)癥，但使用不當或過度使用，會導致細菌耐藥性增加，甚至引發(fā)二重感染，治療效果和預后較差，不僅大量消耗醫(yī)療資源，而且給患者造成嚴重損害，給今后的臨床治療帶來很大的困難。為進一步推進我院抗菌藥物的合理使用，現(xiàn)對我院2017年1～9月骨科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物情況進行回顧性調查與分析，以了解醫(yī)院Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥現(xiàn)狀及存在的問題，為促進抗菌藥物的合理應用，尤其是Ⅰ類切口手術圍術期合理預防性應用抗菌藥物提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取我院2017年1～9月骨科Ⅰ類切口手術出院患者的病歷資料，排除術前已有感染指征者或術后出現(xiàn)與手術無關的感染患者以及急診手術患者，從239例骨科Ⅰ類切口手術患者中納入200例作為研究對象，其中一般骨科手術54例，骨折內固定術75例，內固定裝置取出術70例，髓核切除術1例，統(tǒng)計并分析樣本病例中預防使用抗菌藥物的具體情況。

1.2方法

采用回顧性調查方法，設計抗菌藥物使用情況調查表，對患者基本情況、手術名稱、手術持續(xù)時間、圍術期預防性應用抗菌藥物情況（抗菌藥物名稱、用藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥情況、用法用量、溶媒體積）、醫(yī)院感染等相關信息進行采集，從適應證、藥物選擇、單次劑量、每日給藥次、溶媒、用藥途徑、給藥時機、治療用藥療程、更換藥品、聯(lián)合用藥等多個方面對抗菌藥物應用的合理性進行評價。其中，經多次手術治療的患者，僅記錄首次Ⅰ類切口手術相關信息。

1.3評價標準

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號，以下簡稱《指導原則》）[6]、《國家抗微生物治療指南》、《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》[7]等文件的規(guī)定，并結合本院制訂的抗菌藥物合理使用規(guī)定，判斷患者是否合理地預防性使用抗菌藥物。

2結果

2.1骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物總體情況

200例Ⅰ類切口手術患者中，111例預防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預防性使用率為55.50%，術后因切口感染由預防性轉為治療性用藥病例21例，占預防使用抗菌藥物病例的18.92%。其中，骨折內固定術75例，72例預防性使用抗菌藥物，術后感染病例15例;內固定裝置取出術70例，15例預防性使用抗菌藥物，術后感染病例2例;一般骨科手術54例，23例預防性使用抗菌藥物，術后感染病例4例;髓核摘除術1例預防性使用抗菌藥物（表1）。

2.2抗菌藥物的品種及用法用量

111例骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物均為單一用藥，無二聯(lián)、三聯(lián)用藥，選擇注射用五水頭孢唑林鈉94例（占84.68%），注射用頭孢孟多酯鈉8例（占7.21%），阿莫西林鈉氟氯西林鈉6例（5.41%），頭孢替唑鈉3例（占2.7%），術后無指征更換預防性抗菌藥物病例1例，術前使用注射用五水頭孢唑林鈉，術后無指針更換為注射用頭孢唑肟鈉。111例患者所用溶媒均為0.9%氯化鈉注射液，88例溶媒體積為100 ml，占79.28%，23例溶媒體積為250 ml，占20.72%（表2）。注射用五水頭孢唑林鈉預防性使用單次給藥劑量符合藥品說明書的規(guī)定。

2.3給藥時機及療程

111例圍術期預防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術中，術前0.5～1.0 h給藥102例，術前未用術后才開始用藥9例，預防性應用抗菌藥物給藥時機合理率為91.89%。在90例預防性使用抗菌藥物病例中（術后因切口感染的病例21例不統(tǒng)計在內），預防用藥療程T≤24 h者23例（占25.56%，其中僅術前用藥1次者1例），24 h48 h者29例（占32.22%）（表3）。平均預防用藥療程為2.18 d，療程最長者為6 d。

3討論

3.1圍術期預防使用抗菌藥物使用率

本次抽取的200例骨科Ⅰ類切口手術患者中，111例預防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預防性使用率為55.50%，明顯超過原衛(wèi)生部相關規(guī)定（≤30%）[8]。人工內置入物手術一般存在暴露范圍大、出血多、手術時間長的特點，存在手術感染的風險，同時體內存在金屬及其他材料的內固定器械等異物可發(fā)生排異反應，加重切口感染，有效防治內置入物感染已成為骨科醫(yī)師所面臨的極具挑戰(zhàn)的課題[9]。我院骨科植入物手術較多，內固定術預防使用抗菌藥物72例，占總預防病例的64.86%，有預防性用藥指征，但醫(yī)師仍有用藥指征掌控不嚴的情況，內固定裝置取出術與一般骨科手術的抗菌藥物預防性使用率占19.00%，由于該類手術不涉及異物植入，如患者無高齡、免疫功能低下等危險因素，原則上可以不預防性應用抗菌藥物[10]。有研究嘗試推行內固定取出術不預防性應用抗菌藥物，所有內固定取出術切口均未出現(xiàn)感染[11]。降低骨科Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物預防性使用率，我院醫(yī)師應該更嚴格地把控該類手術圍術期抗菌藥物的預防用藥指征。

3.2品種選擇及用法用量

《指導原則》[6]規(guī)定，圍術期預防使用抗菌藥物應根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮，選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N，應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物，應選擇針對金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬的第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素，有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。本次調查的111例預防用藥病例均為單一品種用藥，無聯(lián)合用藥情況，選用注射用五水頭孢唑林鈉94例，選藥合理率為84.68%，抗菌藥物品種選擇不合理病例17例，不合理率為15.32%，分別為注射用頭孢孟多酯鈉8例、注射用阿莫西林鈉氟氯西林鈉6例、注射用頭孢替唑鈉3例。靜脈注射頭孢孟多的半衰期為32 min，頭孢替唑的半衰期為0.41 h，半衰期較短，如要維持足夠的血藥濃度，給藥間隔較短，不推薦用于手術預防給藥。頭孢孟多具有很強的可誘導作用，能誘導某些細菌耐藥基因AmpCβ-內酰胺酶的表達而產生耐藥性[12]，滅菌效果不及其他第二代頭孢菌素藥物，并且與頭孢呋辛相比，頭孢孟多價格昂貴，從經濟學角度考慮不推薦使用頭孢孟多作為圍術期預防用藥。阿莫西林鈉氟氯西林鈉是由阿莫西林和氟氯西林按1∶1比例組成的復合抗生素，本質屬于聯(lián)合用藥，且青霉素類抗菌藥物可能導致嚴重的過敏性休克，對于手術進程中的患者很難發(fā)現(xiàn)，需避免使用。藥品選用合理的病例單次給藥劑量均與藥品說明書相符。Ⅰ類切口手術預防性用藥靜脈滴注的溶媒體積不超過100 ml，且一般應30 min內給藥完畢，以保證有效血藥濃度[7]。本次調查的預防使用抗菌藥物病例中，88例溶媒體積為100 ml，占79.28%，還需加強控制。

3.3給藥時機及療程

《指導原則》[6]規(guī)定，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物，靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度，清潔手術預防用藥時間不超過24 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，耐藥菌感染機會增加。本次調查中，術前0.5～1.0 h給藥102例，預防性應用抗菌藥物給藥時機合理率為91.89%，術前未用術后開始給藥的病例9例，不合理率為8.11%。圍術期預防性用藥療程過長是本次調查中不合理用藥的突出問題，在90例預防性使用抗菌藥物病例中（術后因切口感染的病例21例不統(tǒng)計在內），預防用藥療程≤24 h者僅23例，占25.56%，預防用藥療程>24 h者占67例，占74.44%。加拿大各地的骨科創(chuàng)傷外科醫(yī)生最常用的方法是術前給予第一代頭孢菌素1次，術后給予3次劑量，但一些外科醫(yī)生只做術前預防，通過薈萃分析研究也不能證實術后多次劑量預防用藥方案優(yōu)于術前單劑量預防用藥方案，對于大多數(shù)閉合性骨折的骨科創(chuàng)傷患者，術前單劑量預防使用抗生素可能是一個合理的選擇;縮短抗菌藥物預防用藥療程有多種潛在優(yōu)勢，如簡化術后護理工作，節(jié)約醫(yī)療系統(tǒng)成本，長療程預防使用抗菌藥物會誘導細菌產生耐藥性，已有報道證實，縮短預防用藥時間減少了骨科病房內耐金黃色葡萄球菌的病例隔離數(shù)[13]。從成本效益上面分析亦表明單劑量給藥策略優(yōu)于多劑量給藥策略[14]。相關研究亦報道[15-18]，規(guī)范化的短程用藥方案與長療程預防用藥方案在預防手術部位感染的療效上無顯著性差異，擴大預防用藥范圍、延長預防性用藥時間并不能降低術后切口感染率，反而增加感染的機會、誘導細菌產生耐藥性及引起菌群失調的機會，加重患者的經濟負擔，造成醫(yī)療資源的浪費。

3.4術后感染

本次調查中，術后因切口感染而由預防性轉為治療性用藥病例21例（占預防使用抗菌藥物病例的18.92%），術后感染率較高，所有術后感染患者均無感染高危因素，手術時間均未超過3 h或失血量大（>1500 ml），術前均開始預防性應用抗菌藥物，通過治療后感染均完全治愈。由此可見，抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作、高質量的術后護理等綜合措施。術前規(guī)范化消毒，包括對手術醫(yī)務人員手、治療使用的儀器設備、手術室空氣消毒等，術中嚴格的無菌操作，優(yōu)質的術后護理，在預防手術切口感染中起著明顯作用[19]。

綜上所述，我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為用藥療程過長、品種選擇不合理、預防使用抗菌藥物指征把控不嚴、預防使用率偏高和給藥時機不合理的問題。圍術期抗菌藥物的合理使用是控制手術切口感染的關鍵[20]。為提高臨床合理用藥，應多管齊下，多措并舉：通過查房、定期專項病歷點評、定期開展抗菌藥物合理使用的專家講座和專題討論會等多種途徑，強化醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識，使其明確預防術后感染的關鍵是嚴格的無菌手術操作及術前術后的預防措施，而不是過度使用抗菌藥物;強化臨床醫(yī)師對《抗菌藥物臨床應用指導原則》及抗菌藥物預防使用的相關管理條例等知識的培訓;成立專項管理組織，加強監(jiān)督管理，尤其對重點科室（Ⅰ類切口病例數(shù)多、抗菌藥物預防性使用率高、用藥療程長的科室） 加強監(jiān)督;加強醫(yī)務人員職業(yè)道德建設，樹立“以患者為中心”的服務理念，防止把抗菌藥物當作規(guī)避手術風險的“保險劑”、“安慰劑”等現(xiàn)象;定期公示不合理用藥情況，加強經濟及行政懲處力度，促進臨床醫(yī)師自覺合理應用抗菌藥物;完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，應用信息管理平臺提高管理監(jiān)測效率，比如使用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，實時對臨床醫(yī)囑進行檢查監(jiān)督，對有預警的醫(yī)囑及時進行糾正;倡導多部門密切協(xié)作，如醫(yī)務科、感控科、藥劑科、醫(yī)院藥事委員會等共同干預，保證合理應用抗菌藥物落到實處。

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（收稿日期：2018-10-24? 本文編輯：孟慶卿）