黃麗衡 龍良春 楊秋敏 郭聲敏

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）在高血壓腦出血手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值與安全性。 方法 納入2014年6月～2016年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的高血壓腦出血手術(shù)患者164例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組（82例）與ERAS組（82例），對(duì)比研究?jī)山M患者術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（ADL）、簡(jiǎn)易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）等術(shù)后恢復(fù)情況。 結(jié)果 兩組患者入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月隨訪(fǎng)，ERAS組患者GOS評(píng)分情況優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05），ERAS組術(shù)后預(yù)后良好率亦顯著高于傳統(tǒng)組（P > 0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月，兩組ADL、FMA評(píng)分均較入院即刻顯著提高（P < 0.05），ERAS組患者ADL、FMA評(píng)分均高于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。ERAS組住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。ERAS組患者術(shù)后再出血、腦梗死、精神障礙、尿路感染、壓瘡發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后顱內(nèi)感染、癲癇、肺部感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 ERAS在高血壓腦出血手術(shù)患者圍術(shù)期安全有效，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;高血壓腦出血;預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（b）-0068-04

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的疾病，近年來(lái)越發(fā)成為重要的公共健康問(wèn)題[1]。早期顯微手術(shù)治療、清除血腫、解除對(duì)周?chē)M織的壓迫是治療HICH的有效方式。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是2001年由Wilmore等提出的圍術(shù)期管理措施，ERAS是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，實(shí)施優(yōu)化的圍術(shù)期處理措施，以期減少?lài)g(shù)期應(yīng)激，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，以促進(jìn)患者早日康復(fù)[2-3]。在骨科、普外科、泌尿外科等多學(xué)科中均有報(bào)道，ERAS能在減少術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，顯著縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[4-5]。由于HICH起病急、病情重、預(yù)后差等特點(diǎn)，幸存者往往遺留有嚴(yán)重殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[6]，因此，將ERAS應(yīng)用于HICH患者，可能有助于改善患者的預(yù)后。筆者團(tuán)隊(duì)將ERAS應(yīng)用于HICH患者的圍術(shù)期，探討ERAS在HICH患者圍術(shù)期的價(jià)值和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月～2016年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）神經(jīng)外科收治的HICH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組（n = 82）與ERAS組（n = 82）。ERAS組男54例，女28例;年齡45～76歲，平均（57.35±16.60）歲;體重指數(shù)（23.03±3.70）kg/m2。傳統(tǒng)組男61例，女21例;年齡45～75歲，平均（58.82±14.50）歲;體重指數(shù)（24.78±4.30）kg/m2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議上提出的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②術(shù)前3 h頭部CT（GE公司）提示，基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量≥30 mL;③格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）>5分;④發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80歲;②合并腦積水;③合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病;④腦出血并發(fā)腦梗死、血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂出血、腫瘤卒中、腦出血急性期死亡者。

血腫體積根據(jù)多田公式計(jì)算，腦水腫體積=CT掃描的總病灶體積-殘余血腫體積[8]。

1.3 方法

兩組患者手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議HICH診療指南制訂[5]。患者入院后，均給予脫水，降低血壓，止血，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等對(duì)癥積極處理，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，均及早手術(shù)治療。入組患者手術(shù)、麻醉均由相同診療團(tuán)隊(duì)完成。所有患者術(shù)前0.5 h給予頭孢三代抗生素靜脈滴注，術(shù)后72 h常規(guī)使用抗生素。

1.3.1 ERAS組圍術(shù)期方案? 采用一對(duì)一的形式告知患者家屬ERAS理念及內(nèi)容，得到患者及其家屬的認(rèn)可和良好配合，悉心指導(dǎo)心肺功能鍛煉;留置尿管、胃管;術(shù)中注意保暖（包括室溫控制、體溫加熱裝置、輸液加熱裝置及體溫監(jiān)測(cè)等），溫鹽水沖洗手術(shù)切口部位;根據(jù)術(shù)中失血量、血壓及心率等具體情況，控制術(shù)中及術(shù)后輸液量，根據(jù)病情確定具體輸液量;術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體鎮(zhèn)痛藥;盡早開(kāi)始坐起或床邊站立，以患者可以承受感覺(jué)不累為宜;術(shù)后病情平穩(wěn)，盡早拔除胃管，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食;逐漸減少能進(jìn)食患者的補(bǔ)液量。在患者生命體征穩(wěn)定48 h后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行針灸、高壓氧、中醫(yī)中藥及物理治療。出院后給予指導(dǎo)與隨訪(fǎng)：合理營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢;堅(jiān)持服用降壓藥;堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 傳統(tǒng)組圍術(shù)期方案? 無(wú)特殊保暖措施;術(shù)中根據(jù)術(shù)中失血量、血壓及心率等具體情況確定補(bǔ)液量;術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液;術(shù)后無(wú)鎮(zhèn)痛或家屬自行決定是否鎮(zhèn)痛;采取自愿式下床活動(dòng);術(shù)后給予胃管飲食，緩慢過(guò)渡飲食;術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng);術(shù)后2周左右實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容同ERAS組。出院后指導(dǎo)按時(shí)服用降壓藥，繼續(xù)康復(fù)鍛煉，出院后1個(gè)月返院復(fù)診。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

評(píng)價(jià)入院即刻及術(shù)后1、6個(gè)月隨訪(fǎng)，術(shù)后每年隨訪(fǎng)、復(fù)查，對(duì)生存患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）了解患者預(yù)后，GOS 1～5級(jí)分別為死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾、輕度殘疾或無(wú)殘疾。GOS評(píng)級(jí)≥4級(jí)為預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)[9]。同時(shí)，采用修訂的Barthel指數(shù)法（MBI）對(duì)患者入院即刻及治療后1、6個(gè)月進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定，采用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表（FMA）評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能[10]。參照ADL評(píng)分量表進(jìn)行生活能力評(píng)定，評(píng)估內(nèi)容包括大便控制、小便控制、修飾、用廁、穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、沐浴共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，評(píng)分越高，患者獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。ADL≥60分表示患者生活基本可以自理，40分≤ADL<60分表示患者生活需要幫助，20分≤ADL<40分表示患者生活需要很大幫助，ADL<20分表示患者生活完全需要幫助。FMA評(píng)估肢體活動(dòng)能力包括上下肢，內(nèi)容包括反射活動(dòng)，曲肌、伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，協(xié)同速度等內(nèi)容，上下肢略有差異，其中上肢的正常運(yùn)動(dòng)積分為66分，下肢為34分，滿(mǎn)分100分，得分越高，患者肢體活動(dòng)能力越強(qiáng)。統(tǒng)計(jì)腦梗死、再出血、癲癇、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異比較前行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊者行t檢驗(yàn)，方差不齊者行秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后GOS評(píng)分及預(yù)后情況比較

入院時(shí)，ERAS組及傳統(tǒng)組患者GCS評(píng)分分別為（10.24±2.18）、（10.32±2.23）分，兩組GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月，ERAS組患者GOS評(píng)分情況優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。總體比較兩組患者預(yù)后良好率，發(fā)現(xiàn)ERAS組術(shù)后1個(gè)月預(yù)后良好60例（73.17%），傳統(tǒng)組預(yù)后良好48例（58.54%），ERAS組術(shù)后1個(gè)月預(yù)后良好率顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 3.905，P = 0.048）;術(shù)后6個(gè)月，ERAS組預(yù)后良好61例（74.39%），傳統(tǒng)組預(yù)后良好47例（57.32%），ERAS組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率亦顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.315，P = 0.021）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后ADL、FMA評(píng)分比較

入院即刻兩組患者ADL、FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月，兩組ADL、FMA評(píng)分均較入院即刻顯著提高（P < 0.05），ERAS組患者ADL、FMA評(píng)分均高于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。同時(shí)，ERAS組住院時(shí)間[（5.85±2.2）d]明顯短于傳統(tǒng)組[（8.73±3.5）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 6.309，P = 0.000）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

ERAS組患者術(shù)后再出血、腦梗死、精神障礙、尿路感染、壓瘡發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。另外，兩組術(shù)后顱內(nèi)感染、癲癇、肺部感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

HICH是最嚴(yán)重的高血壓相關(guān)并發(fā)癥之一，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦組織不可逆性損傷，具有極高的致殘率與致死率[11]。HICH導(dǎo)致的腦組織損傷的病理生理過(guò)程復(fù)雜，除血腫導(dǎo)致的對(duì)周?chē)X組織的直接損傷外，血液毒性作用、急性炎性反應(yīng)、腦組織缺血缺氧等一系列病理生理反應(yīng)，亦會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生極大損傷[12]。因此，及時(shí)手術(shù)治療，快速清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，減少毒性生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損傷，終止或減輕繼發(fā)性病理?yè)p傷，恢復(fù)受損神經(jīng)元的功能是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[13]。我院通過(guò)開(kāi)放綠色通道，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，盡快手術(shù)，對(duì)于GCS≥6分，但血腫量>30 mL、血腫形狀不規(guī)則、發(fā)病時(shí)間短、腦室受壓明顯的患者，取得了良好的手術(shù)效果。

Wilmore等于2001年基于大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了ERAS的理念，其核心是通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減少患者圍術(shù)期生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[14-15]。目前，在普外科、骨科、泌尿外科等領(lǐng)域，加速康復(fù)理念已得到廣泛認(rèn)可與使用[16-17]。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，由于患者神志昏迷、配合度差等原因，其應(yīng)用仍較少。ERAS的核心內(nèi)容由充分的術(shù)前宣教及營(yíng)養(yǎng)支持治療、合理的術(shù)中麻醉管理以及科學(xué)的術(shù)后疼痛及營(yíng)養(yǎng)管理等多方面構(gòu)成。術(shù)前良好的宣教與引導(dǎo)、獲得患者的認(rèn)同與配合是ERAS得以正確實(shí)施的關(guān)鍵與前提，同時(shí)，也不能忽略術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的重要性[18]。對(duì)于HICH患者，由于多存在嚴(yán)重意識(shí)障礙，導(dǎo)致治療配合差等情況，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分與患者及其家屬交流，獲得患者對(duì)快速康復(fù)方案的理解與配合。同時(shí)，ERAS中的康復(fù)內(nèi)容在HICH患者中的應(yīng)用價(jià)值明顯高于其他疾病，尤其是對(duì)于存在肢體功能障礙的患者，早期快速康復(fù)鍛煉具有極大的價(jià)值[19]。在本研究中，通過(guò)在患者生命體征穩(wěn)定48 h后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行針灸、高壓氧、中醫(yī)中藥及物理治療，并且盡早開(kāi)始坐起或床邊站立，以患者可以承受感覺(jué)不累為宜等多種方式，加速患者的康復(fù)鍛煉，起到了良好的康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，ERAS在術(shù)后1、6個(gè)月都能顯著提高HICH患者的生活質(zhì)量與肢體活動(dòng)水平，由此減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，形成良性循環(huán)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)，最終達(dá)到生活無(wú)殘或輕殘的治療目標(biāo)。

有學(xué)者在基底節(jié)區(qū)腦出血中的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但未具體研究單個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生情況[20]。本研究結(jié)果顯示，ERAS可以有效降低患者術(shù)后再出血、腦梗死、精神障礙、尿路感染、壓瘡并發(fā)癥的發(fā)生率，但同時(shí)并未增加術(shù)后顱內(nèi)感染、癲癇、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能是ERAS加速了患者康復(fù)，使患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)了患者體力、免疫系統(tǒng)等各方面的恢復(fù)，從而降低了由于久臥等原因?qū)е碌牟l(fā)癥的發(fā)生率[21]。由于本研究為單中心的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，樣本量較小，可能存在一定的局限與偏倚。另外，各中心的ERAS方案在細(xì)節(jié)上有一定差異，研究者應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w情況與不同的疾病種類(lèi)，選擇設(shè)計(jì)合理的ERAS方案。

綜上，本研究結(jié)果提示，ERAS可以促進(jìn)HICH患者圍術(shù)期早期快速康復(fù)，提高患者的預(yù)后與活動(dòng)水平，降低感染、壓瘡的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

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（收稿日期：2018-07-16? 本文編輯：張瑜杰）