石彩君 陸海穎 吳紅燕 黃婉淑 候愛群 謝紹結(jié)

【摘 要】

目的：分析重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后預(yù)防氣道梗阻的護理對策。方法：（1）選取我院2017年1月～2018年10月期間神經(jīng)外科病房收治的采取氣管切開手術(shù)治療的重性顱腦損傷患者69例進行回顧性研究，將病人分為兩組，將2017年的患者分為對照組，2018年的患者分為實驗組；（2）對照組患者采取常規(guī)護理，選擇合適的氣管套管，通過判斷患者咳嗽進行吸痰，痰液濃稠時滴注濕化液進行濕化；實驗組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，采用間歇濕化的方式，出現(xiàn)吸痰指征時，給予合適的體位吸痰，同時正確管理氣囊。結(jié)果：實驗組與對照組的SPO2<95%發(fā)病率，氣道梗阻發(fā)病率，痰痂形成率對比均（P<0.05）具有可比性。結(jié)論：為患者選擇合適的氣管切開套管，并且在手術(shù)后實施正確濕化氣道處理，選擇合適的吸痰時機及體位，將套管固定好，正確管理氣囊，從而有效預(yù)防患者出現(xiàn)氣道梗阻，有效改善患者治療效果。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；氣管切開術(shù)；氣道梗阻；護理

【中圖分類號】

R969.4 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2019）07-230-02

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科中常見的疾?。ò凑諊鴥?nèi)統(tǒng)一標準分類，GCS評分≤8分 ），受傷原因多為車禍、跌倒、工傷事故等，大部分為顱骨骨折，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫繼發(fā)腦疝的重型顱腦損傷。由于此類患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙，從而導(dǎo)致患者咳嗽和咳痰能力較差，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)肺部感染，在治療中為了保持患者呼吸道通暢，臨床上的最佳方法是實施氣管切開手術(shù)治療。但是氣管切開手術(shù)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道梗阻、氣管套管滑落等并發(fā)癥，尤其是氣道梗阻會嚴重影響患者手術(shù)治療效果和預(yù)后[1]。為了預(yù)防重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后出現(xiàn)氣道梗阻，提高患者的治療效果，我科從2018年1月起，對此類患者采取綜合護理，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年10月期間神經(jīng)外科收治重型顱腦損傷并行氣管切開手術(shù)的患者69例，確診為重型顱腦損傷合并硬膜外血腫20例，重型顱腦損傷合并硬膜下血腫49例。把2017年的患者設(shè)為對照組，2018年的患者設(shè)為實驗組，對照組中，男性39例，女性6例，患者的年齡在20～70歲之間，平均年齡為（42.5±5.7）歲；實驗組中，男性17例，女性7例患者的年齡在26～85歲之間，平均年齡為（43.6±5.6）歲。所有患者排除有心肺功能疾病，同時使用廣州維力生產(chǎn)的氣管切開插管，吸氧裝置使用斯萊達醫(yī)療用品（惠州）有限公司生產(chǎn)的一次性使用醫(yī)用霧化器。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異（P〉0.05）均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采取常規(guī)護理。手術(shù)前，要根據(jù)患者的實際情況選擇合適的氣管切開插管型號，然后在手術(shù)治療中配合醫(yī)生將氣管切開插管固定好。術(shù)后予醫(yī)用霧化器給予吸氧，患者術(shù)后1周要根據(jù)頸部的腫脹程度調(diào)節(jié)松緊，通過判斷患者有無咳嗽進行吸痰，若患者痰液過于濃稠時，則可用5ml注射器抽取0.9%濃度的氯化鈉溶液3-5ml后，取下針頭，向氣管切開插管中注射進行氣道濕化處理。若患者出現(xiàn)痰痂則要更換氣管切開插管。

1.2.2 實驗組 實驗組患者采取綜合護理。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加以下護理：①按照患者實際情況進行吸痰處理，通過判斷患者有無自主咳嗽，呼吸頻率變化，聽診患者肺部有無痰鳴音及血氧飽和度<95%等指征實施吸痰[2，5]，若患者無吸痰指征則可在8h內(nèi)吸痰[3]，②同時做好濕化處理，將輸液器連接0.9%濃度的氯化鈉，再將頭皮針向下插入醫(yī)用霧化器軟管內(nèi)，用醫(yī)用膠布固定，每次濕化打開輸液器開關(guān)，滴入5-10ml0.9%濃度的氯化鈉溶液，利用氧氣使?jié)窕盒纬伸F狀，從而濕化氣道。③氣囊管理，采用專門的氣囊壓力表測量，每班檢測氣囊壓力，氣囊壓力維持在20-30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa），氣囊充氣4小時后，每次放氣5-10分鐘[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法 本文采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用t檢驗，用（x±s）表示，SPO2〈95%的發(fā)病率、氣道梗阻發(fā)病率、痰痂形成率等采用卡方檢驗，用%表示，兩組患者結(jié)果對比有較大差異表示統(tǒng)計學有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SPO2〈95%的發(fā)病率對比 實驗組患者術(shù)后3天、術(shù)后14天的SPO2〈95%的發(fā)病率低于對照組，兩組患者對比具有較大差異則表示統(tǒng)計學有意義。

2.2 兩組患者氣道梗阻發(fā)病率對比 兩組患者手術(shù)治療后，刺激性嗆咳的發(fā)生率對比無差異，實驗組患者氣道梗阻的發(fā)病率低于對照組，P〈0.05表示統(tǒng)計學有意義。

2.3 兩組患者痰痂形成對比，對照組與實驗組兩組患者痰痂形成對比有較大差異，P〈0.05表示統(tǒng)計學有意義。

3 討論

由于重性顱腦損傷患者存在不同程度的意識障礙，會導(dǎo)致咳嗽及吞咽功能減弱或或消失，氣道中內(nèi)分泌增多、常出現(xiàn)嘔吐物、口腔分泌物、腦脊液、血液等[6]。采取氣管切開手術(shù)能夠保證患者呼吸道的通暢，為了避免患者術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生，采取綜合護理能夠有效改善患者的手術(shù)治療效果和預(yù)后[7]?，F(xiàn)采取護理對策如下：

3.1 環(huán)境管理 控制病室溫度在20-24°C，濕度在55%-65%，每日用1000mg/L含氯消毒液濕拖病房地面，定時開窗通風，限制探視人數(shù)，指導(dǎo)探視人員及陪護工人佩戴口罩進入病房。

3.2 濕化管理，選擇0.9%生理鹽水作為濕化液連接輸液管，把頭皮針插入醫(yī)用霧化器軟管內(nèi)，連接中心供氧的氧氣流量表，根據(jù)患者痰液的粘稠度，采用間歇霧化的方式，借助高速氧氣氣流，使?jié)窕盒纬伸F狀，經(jīng)吸氣進入呼吸道；并根據(jù)醫(yī)囑給予藥物霧化 ，每日給予三次氧氣霧化吸入，每次持續(xù)15-20分鐘，促進呼吸道粘膜分泌物排出，提高血氧飽和度。

3.3 采取按需吸痰法，當患者出現(xiàn)以下任意吸痰指征時，立即予吸痰。吸痰指征[8]：患者有刺激性咳痰，氣管導(dǎo)管外可見有分物附著，或口鼻腔有分泌物流出聽診肺部呼吸音弱、可聞及痰鳴音；患者出現(xiàn)煩躁不安等不良表現(xiàn)；呼吸音低或者呼吸頻率加快；心率減慢、血壓升高等，血氧飽和度進行性下降。如無指征可8小時吸痰一次。吸痰時成年人選擇硬度適中的，表面光滑的12號吸痰管，從氣切面罩孔里插入吸痰管，吸痰時動作輕柔，全程使用低負壓0.01-0.02Mpa吸引，同時注意插入吸痰管時不可開啟負壓，抽吸時旋轉(zhuǎn)向上提拉吸痰管，忌來回上下抽插吸痰管損傷氣道黏膜，每次吸引時間不超過15秒，先吸口鼻分泌物，更換吸痰管后，再吸氣道分泌物[5]，吸痰前后予高流量吸氧2分鐘，如一次不能吸干凈痰液，需等待5分鐘后再吸，在吸痰過程中嚴格無菌操作。

3.4 體位管理，有研究顯示[9]，對于氣管切開的患者采取床頭抬高15～30°，側(cè)臥45°的吸痰體位更利于患者分泌物的排出，有利于改善腦氧代謝及腦血管通透性，緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓。我科均采取床頭抬高15～30°，側(cè)臥45°的體位吸痰，患者吸痰的次數(shù)減少，減少了胃內(nèi)容物的誤吸，提高患者的血氧飽和度，。

3.5 加強氣管切開護理，氣管套管氣囊脫落移位是機械通氣最嚴重的并發(fā)癥，可致患者迅速死亡，因此每班檢查氣囊壓力，采用專門的氣囊壓力表測量，每班檢測氣囊壓力，氣囊壓力維持在20-30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa），氣囊充氣4小時后，每次放氣5-10分鐘，預(yù)防氣道內(nèi)粘膜水腫。氣管切開處敷料每日更換2次，用無菌敷料以“Y”型固定，減少套管柄摩擦皮膚，保護套管柄處皮膚，預(yù)防氣切口周圍破損，減少感染，如被痰液污染時及時更換，保持敷料干潔，每班檢查氣管套管固定帶的松緊度，以能容入一指為宜。

4 小結(jié)

綜上所述，氣管切開是保障重型顱腦損傷患者有效通氣，改善腦缺氧癥狀重要的治療手段之一，因此為患者選擇合適的氣管切開套管，并且在手術(shù)后實施正確濕化氣道處理，選擇合適的吸痰時機及體位，將套管固定好，正確管理氣囊，從而有效地預(yù)防和減少呼吸道梗阻的發(fā)生，有效提高患者治療效果。

參考文獻

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