羅政

基金資助：解放軍總醫(yī)院臨床扶植基金

基金題目：腹式縮唇呼吸訓練對COPD穩(wěn)定期患者睡眠結構功能影響的研究（項目編號：2015FC-TSYS-1018）

【摘 要】

本文介紹了慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者睡眠現狀以及護理措施。對臨床護士對COPD患者睡眠改善有一定的指導意義。

【關鍵詞】 慢阻肺；睡眠

【中圖分類號】

R56 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2019）07-286-02

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。我國40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達8.2%，在城市人口十大死因中位居第四，在農村人口十大死因中位居第三。據估計，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位，位居世界疾病經濟負擔的第5位[1]。慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)的呼吸癥狀和氣流受限為特征的一種常見的可預防和可治療的疾病[2]。隨著慢阻肺的進展，外周氣道阻塞、肺實質破壞和肺血管異常等導致肺通氣不足也降低了肺氣體交換能力，產生低氧血癥，并可出現高碳酸血癥[1]。由于COPD患者病例生理的改變，COPD患者較正成人更容易出現睡眠問題。

1 COPD患者睡眠時呼吸病理改變

睡眠是人類的一種生理反應。睡眠狀態(tài)下，由于上氣道肌肉群張力和呼吸肌活動性下降，正常人就可出現動脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）輕度改變[3]。由于咽擴張肌張力下降導致上氣道阻力下降，也可出現分鐘通氣量下降， 血氧（SaO2）的異常。這種改變尤其見于快速眼動（REM）睡眠期，可出現呼吸頻率和節(jié)律的突然改變。在非快速眼動（NREM）睡眠期， 雖然肋間內肌和膈肌的活動增加，但由于上氣道擴張肌張力下降導致上氣道阻力增加， 所以仍可出現潮氣量減少、分鐘通氣量降低[4]。

COPD患者由于睡眠時體位改變、膈肌上移、咳嗽反射下降、呼吸肌疲勞等因素，睡眠時常常出現吸氣流速受限和低通氣，以及不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥[5]，導致反復覺醒、睡眠障礙等，甚至肺動脈高壓和死亡率增高。研究表明，慢阻肺患者的睡眠參數顯著改變，總的睡眠時間、REM期、NREM的3-4期的睡眠時間減少且覺醒次數增加[6]。

因此COPD患者較正常人更容易出現睡眠障礙和軀體疲勞。有國外文獻報道，有34-76%的患者可出席頻繁夜間覺醒[6，7]，國內報道的COPD睡眠障礙的發(fā)生率在35-83% [8，9，10]。

2 COPD患者睡眠障礙的護理

2.1 常規(guī)護理

建立良好的睡眠習慣。①保持臥室的舒適，如：燈光、聲音、溫度、通風、被褥等；②臥室及床只做睡眠用，不要在床上看報紙、電視、讀小說等；③不要躺在床上思考問題，真的有睡意了再上床睡覺；④盡可能定時就寢及定時起床，養(yǎng)成規(guī)律的睡眠型態(tài)；⑤尋找適合自己的某些幫助入睡的活動，如熱水浴、泡腳、漸進性肌肉放松法等；⑥避免就寢前過量運動、飽餐或飲用咖啡、茶等含咖啡因的食品，避免過量飲酒。

同時，睡眠認知行為和心理干預可顯著改善患者的睡眠質量[8]。改善COPD患者的營養(yǎng)狀況可以改善其睡眠質量[11]。

還有一些物理治療如耳穴壓豆、穴位貼敷和保暖護具均可以改善患者的睡眠質量[12，13，14]。

2.2 呼吸肌肉鍛煉

由于COPD夜間低氧伴有低通氣，有人認為可能與呼吸肌肉力量減弱有關。因此，有學者對COPD患者進行了吸氣肌肉鍛煉，結果發(fā)現鍛煉組吸氣肌力量得到改善， 夜間血氧飽和度也出現改善， 兩者有相關性，但是， 這個研究樣本量小，而且平均夜間 SaO2改善幅度很小[（1.9±2.2）%]。也有學者嘗試呼吸操和肺康復的方法改善COPD患者的睡眠質量，結果被證明有效相關[15，16]。

2.3 氧療

對于在穩(wěn)定期COPD患者，如果有明顯夜間低氧常建議白天部分時間和整個夜間應給予氧療。氧療指征：PaO2<55mmHg或SaO2≤92%，或者SaO2≤94%或55mmHg60mmHg2。吸氧時間每天最少15小時，最多24小時可額外受益[19，20]。

2.4 無創(chuàng)機械通氣

穩(wěn)定期COPD可以考慮使用無創(chuàng)機械通氣。在某些患者，夜間給予無創(chuàng)機械通氣，數月后還可能改善白天的血氣狀況。如果COPD患者具有下列指征且伴有夜間肺泡低通氣的表現（如晨起頭痛、白天乏力）可考慮給氧和長程機械通氣治療：（1）PaCO2≥55mmHg；（2）PaCO2≥50mmHg伴反復Ⅱ型呼吸衰竭；（3）PaCO2≥50mmHg伴夜間 SaO2在給氧2 L/min情況下至少連續(xù)持續(xù)5min低于88%[21]。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[2] GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（Revised2018）[EB/OL].[2017-11-01].http：//www.goldcopd.com

[3] Samuel，Krachman， Omar A，Minai，Steven M，Scharf.Sleep abnormalities and treatment in emphysema.[J].Proceedings of the American Thoracic Society，2008，5（4）：536-42.

[4] Tabachnik E，Muller NL，Bryan AC，etal.Changes in ventilation and chest wall mechanics during sleep in normal adolescents[J].JAppl Physiol，1981，51：557-564.

[5] Riemann D，Spiegelhalder K，Feige B，eta1.The hyperarousal model of insomnia：a review of the concept and its evidence[J].Sleep Med Rev，2010，14（1）：19-31.

[6] Peter C，Gay MD.Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Sleep[J].Respiratory Care，2004，49（1）：39-52

[7] chiu HF，Leung T，Lam LC，eta1.Sleep Problems in Chines elderly in Hong Kong[J].sleep，1999，22（6）：717-726.

[8] 沈霞，鄒繼華，韓瑞，吳崇雯.護理干預對社區(qū)穩(wěn)定期COPD患者睡眠質量的影響效果評價[J].中國護理管理，2014，（11）：1149-1152.

[9] 王嵐，趙岳.慢性阻塞性肺疾病病人睡眠質量及疲勞癥狀與生活質量的相關性研究[J].護理研究，2009，23（22）：1985-1987.

[10] 李蓉蓉，鮮于云艷，張軍.慢性阻塞性肺疾病病人睡眠質量與睡眠信念態(tài)度的相關性分析[J].護理研究，2014，（22）：2707-2709.

[11] 閆凌，張金貴，陳曉軍.COPD患者營養(yǎng)狀況與睡眠質量的相關分析[J].中華現代護理雜志，2014，20（20）：2477-2480.

[12] 鄒蘭亭，朱益敏.耳穴壓豆治療慢性阻塞性肺疾病患者失眠的療效觀察[J].西部中醫(yī)藥，2014，（3）：110-111.

[13] 王麗華，吳玲玲，楊曉東，周愛君，陳江赟，胡華莉.佩戴頸肩部穴位保暖護具對COPD患者睡眠質量的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2016，38（1）：70-71.

[14] 段艷菊，牛喜平，趙晶晶.穴位貼敷聯合耳穴壓豆治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，（74）：173-174.

[15] 程怡，范良，黃瓊蓮，陳榮，盧保強.呼吸功能鍛煉操配合耳穴埋豆對COPD失眠患者睡眠質量的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24（12）：2198-2200.

[16] 吳柳，武淑萍.肺康復鍛煉提高老年慢性阻塞性肺疾?、蚣壏€(wěn)定期患者的睡眠質量[J].解放軍護理雜志，2012，29（22）：29-31.

[17] Roberts CM，Bugler JR，Melchor R，etal.Value of pulse oximetry in screening for long-term oxygen therapy requirement[J].Eur Respir J，1993，6：559-62.

[18] Roberts CM， Franklin J， ONeill A，etal.Screening patients in general practice with COPD for long-term domiciliary oxygen requirement using pulse oximetry[J].Respir Med，1998，92：1265-8.

[19] No authors listed.Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease：a clinical trial.Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group[J].Ann Int Med，1980，93：391-8.

[20] Gulbas G，Gunen H，In E，etal.Long-term follow-up of chronic obstructive pulmonary disease patients on long-term oxygen treatment. Int J Clin Pract 2012，66：152-7.

[21] MarroneO，SalvaggioA，InsalacoG. Respiratory disorders during sleep in chronic obstructive pulmonary disease[J].IntJChron ObstructPulmonDis，2006，1：363-372.