王福來

【摘 要】

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見的急腹癥之一陳景， 唐東興， 劉艷文. 連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害的療效及炎癥介質(zhì)的影響[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（2）：255-257.，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、體內(nèi)炎性遞質(zhì)過度釋放、易導(dǎo)致多臟器功能損傷的特點，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replace therapy， CRRT）是基于連續(xù)性動靜脈血液濾過（continuous arteriovenous hemofiltration， CAVH）技術(shù)而衍生出的一種血液凈化療法，能糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、消除炎性介質(zhì)，改善患者預(yù)后。本文綜述了SAP患者CRRT治療時機的研究報道，以期為CRRT在SAP治療中科學(xué)時機的確定提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；CRRT；治療時機

【中圖分類號】

R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2019）07-287-01

1 前言

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy， CRRP）是一種血液凈化技術(shù)，是基于連續(xù)性動靜脈血液濾過（continuous arterio-venous hemofiltration， CAVH）技術(shù)而衍生出的一種治療方法[1]。CRRT治療最早被應(yīng)用于急性腎損傷治療中，現(xiàn)在也用于全身炎癥反應(yīng)綜合征、重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）等疾病的救治中，因療效顯著、應(yīng)用價值較大，被認(rèn)為是臨床上重要的器官支持治療手段[2]。

重癥急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，以胰腺的出血壞死為特征，常伴發(fā)多器官功能損害和嚴(yán)重的局部并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點[3]。研究表明，SAP在本質(zhì)上是一個全身炎癥反應(yīng)綜合征/膿毒癥（SIRS/sepsis）過程，患者體內(nèi)炎性因子的過度釋放和級聯(lián)反應(yīng)使其免疫功能紊亂。

2 CRRT在重癥急性胰腺炎中的治療時機研究現(xiàn)狀

2.1 急性腎損傷（AKI）出現(xiàn)前或SAP早期行CRRT治療效果更佳

吳灝等[4]對24例SAP合并AKI患者的前瞻性研究中，將患者分為常規(guī)治療組和CRRT治療組，以臨床治療效果、血漿炎性細(xì)胞因子為評價指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRRT組緩和存活率（75.0%）明顯高于常規(guī)治療組（58.3%），治療72 h后，患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分II、體溫、血清肌酐和剩余堿較治療前明顯好轉(zhuǎn)，而常規(guī)治療組治療效果不明顯， 且CRRT組血漿中促炎因子水平顯著降低，結(jié)果提示，CRRT治療不僅能快速有效地改善SAP患者病情，糾正體內(nèi)酸堿紊亂、清除體內(nèi)代謝毒素，還能清除體內(nèi)生成過多的炎癥細(xì)胞因子，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，應(yīng)在發(fā)生AKI之前即進(jìn)行治療。

2.2 重癥急性胰腺炎確診后即行CRRT治療效果更佳

劉秀文等[5]納入86例重癥胰腺炎患者，分為對照組（出現(xiàn)急性腎功能衰竭之后再行CRRT）和觀察組（明確診斷后即行CRRT）以患者的腹痛腹脹緩解時間、血淀粉酶復(fù)常時間以及住院天數(shù)為評價指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組腹痛腹脹緩解時間、血淀粉酶復(fù)常時間以及住院天數(shù)均明顯短于對照組，觀察組治療總有效率（93.02%）明顯高于對照組（74.42%），結(jié)果提示，確診之后開始實施CRRT效果更佳。

2.3 SAP發(fā)病48 h內(nèi)行CRRT治療效果更佳

蔡建華等[6]納入38例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，按開始CRRT時機分為兩組，早期組（發(fā)病后48 h內(nèi)行CRRT治療，21例），晚期組（發(fā)病48 h后行CRRT治療，17例），以APACHE II評分、ICU住院時間、28 d病死率為評價指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期組患者ICU住院時間明顯短于晚期組，早期組患者28 d病死率明顯低于晚期組，結(jié)果提示，早期行CRRT治療可降低SAP患者病死率，減少住院時間。

2.4 SAP發(fā)病72 h內(nèi)行CRRT治療效果更佳

周芳輝等[7]選擇30例重癥胰腺炎患者，按發(fā)病后行CRRT的時間將患者隨機分為A、B兩組，A組為發(fā)病后72小時內(nèi)行CRRT組，B組為發(fā)病后72小時后行CRRT組，以臨床轉(zhuǎn)歸、生命體征變化、APACHE II評分、住院費用、平均住院時間為評價指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CRRT治療后，A組死亡率（14.3%）明顯低于B組（43.7%），A組平均住院時間、住院費用均明顯少于B組，且A組APACHE II評分明顯優(yōu)于B組，結(jié)果提示，早期行CRRT能明顯改善重癥胰腺炎患者的療效和預(yù)后，最佳治療時機可能為發(fā)病后72小時內(nèi)。

3 CRRT治療SAP的可能機制

陳景等[8]納入42例SAP合并AKI患者，將其隨機分為兩組：CRRT組和常規(guī)治療組，以兩組臨床療效、治療前后腎功能指標(biāo)及C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白介素-6、脂聯(lián)素水平變化為評價指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRRT組治療后尿量顯著增加，血尿素氮、肌酐顯著降低，CRP、TNF-α、IL-6水平顯著降低，APN水平升高，而對照組治療后尿量雖有所增加，但BUN、SCr顯著升高，TNF-α、IL-6水平顯著升高。結(jié)果提示，單純的藥物及營養(yǎng)支持治療（常規(guī)治療）并未明顯緩解機體炎癥反應(yīng)，CRRT治療較常規(guī)治療療效顯著。CRRT療法顯著的機制可能是CRRT可顯著清除機體異常升高的促炎因子（如TNF-α、IL-6等），提高機體抗炎因子（如AFN、IL-10等），降低機體炎癥反應(yīng)，恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。另外，抗炎因子AFN可通過抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶的活性，提高機體的抗氧化能力[9]。