于蓉 劉丙花 王利君 劉園園 于曉偉

【摘 要】

新生兒在住院期間會(huì)經(jīng)歷各種疼痛，疼痛會(huì)給新生兒帶來(lái)一系列不良影響，為了新生兒的健康成長(zhǎng)，臨床上不斷進(jìn)行有關(guān)減輕新生兒疼痛方法的研究。恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估新疼痛，以及恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)痛方法對(duì)新生兒的健康成長(zhǎng)很重要。本文將從疼痛對(duì)新生兒造成的影響和非藥物干預(yù)鎮(zhèn)痛法進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 新生兒；非藥物鎮(zhèn)痛方法；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）07-288-01

近10年的臨床研究結(jié)果顯示，胎兒和新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，雖然沒(méi)有主訴疼痛的能力但具有對(duì)疼痛做出反應(yīng)的能力。研究發(fā)現(xiàn)，不論足月兒還是早產(chǎn)兒，盡管其神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育完善中，但其生后即具有感受疼痛能力。頻繁受到疼痛刺激的新生兒，在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行穿刺前準(zhǔn)備階段，已經(jīng)開始表現(xiàn)出疼痛反應(yīng)，這說(shuō)明新生兒對(duì)疼痛會(huì)有一定的記憶[1]。疼痛持續(xù)存在將影響個(gè)體的生存質(zhì)量。由于新生兒無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)疼痛感受，因此在過(guò)去新生兒疼痛并未得到重視和治療。據(jù)調(diào)查顯示，臨床護(hù)士中20.64%根本不了解新生兒疼痛的概念，31.7%的護(hù)士認(rèn)為疼痛并不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生傷害，34.9%不知道新生兒疼痛的干預(yù)措施[2]。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，護(hù)士是致痛性操作的主要執(zhí)行者，是新生兒主要照顧者，能夠認(rèn)識(shí)到疼痛對(duì)于新生兒的影響，知道如何評(píng)估疼痛，才能做到管理和減輕疼痛操作。

1 評(píng)估新生兒疼痛的指標(biāo)

對(duì)成年人來(lái)說(shuō)，疼痛的程度主要通過(guò)患者主訴來(lái)評(píng)估。對(duì)于新生兒這一特殊群體最常用的疼痛評(píng)估指標(biāo)是行為指標(biāo)和生理指標(biāo)。其中最常用的行為指標(biāo)中是面部表情和哭泣。面部表情包括皺眉、擠眼、鼻唇溝加深等。幾乎所有疼痛評(píng)估工具的開發(fā)都包括這兩個(gè)行為指標(biāo)中的一個(gè)或兩個(gè)。相對(duì)于行為指標(biāo)來(lái)說(shuō)，生理反應(yīng)也經(jīng)常用于評(píng)價(jià)減少新生兒疼痛的干預(yù)研究中，并納入很多復(fù)合和多維疼痛評(píng)估工具。最常見(jiàn)的參數(shù)是心率，血氧飽和度，呼吸頻率。

目前臨床上已有40多個(gè)量表可以用來(lái)評(píng)估新生兒疼痛，但沒(méi)有一個(gè)量表被視為疼痛評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)。面對(duì)諸多測(cè)評(píng)工具，臨床除了選擇最安全有效的測(cè)評(píng)工具外，還需要進(jìn)一步探討疼痛測(cè)量的準(zhǔn)確性。臨床上最主要的挑戰(zhàn)在于認(rèn)識(shí)疼痛，懂得疼痛的危害，在疼痛刺激發(fā)生時(shí)能使用有效的鎮(zhèn)痛方法。

2 疼痛對(duì)新生兒產(chǎn)生的影響

2.1 疼痛對(duì)新生兒的近期影響

疼痛等應(yīng)激刺激會(huì)引起新生兒內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性反應(yīng)，這種適應(yīng)性反應(yīng)失代償，患兒會(huì)出現(xiàn)心率、呼吸增快，經(jīng)皮血氧飽和度降低等。心率的增快和血氧飽和度降低可能引起患兒腦室出血和顱腦損傷，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良[3]；代謝增加及耗氧量增加還可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)睡眠紊亂、喂養(yǎng)困難等。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，疼痛閾值低，疼痛沖動(dòng)容易傳入中樞，這可能使神經(jīng)細(xì)胞之間連接更加緊密也可能增強(qiáng)疼痛信號(hào)的傳遞。

2.2 疼痛對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響

疼痛對(duì)于不同胎齡的早產(chǎn)兒影響不同，在早期早產(chǎn)兒（胎齡29 wk）中，大量重復(fù)的疼痛刺激與早產(chǎn)兒出現(xiàn)生長(zhǎng)延遲、神經(jīng)發(fā)育不良和大腦發(fā)育改變相關(guān)聯(lián)[4]。疼痛刺激可導(dǎo)致患兒痛覺(jué)改變，成長(zhǎng)后出現(xiàn)注意力不集中，學(xué)習(xí)困難等[5]。

3 新生兒疼痛管理現(xiàn)狀

新生兒疼痛的管理首先要做的就是盡可能減少對(duì)于新生兒的疼痛刺激。在疼痛刺激必不可少時(shí)，應(yīng)用干預(yù)措施減輕新生兒的疼痛就顯得非常關(guān)鍵。對(duì)于新生兒疼痛控制主要有藥物性鎮(zhèn)痛措施和非藥物性干預(yù)鎮(zhèn)痛措施。藥物性鎮(zhèn)痛措施可能會(huì)對(duì)患兒造成不良影響，如阿片類藥物可能引起腸梗阻或呼吸暫停的發(fā)生等。藥物性鎮(zhèn)痛措施較少用于臨床常規(guī)護(hù)理操作中。臨床研究的非藥物性鎮(zhèn)痛措施主要有

3.1 甜味劑

甜味劑緩解疼痛的機(jī)制目前尚不明確，目前研究者認(rèn)為是甜味劑激活了人體內(nèi)源性阿片類物質(zhì)通路，根據(jù)該鎮(zhèn)痛機(jī)制，甜味劑在口服2min后效果最強(qiáng)，鎮(zhèn)痛持續(xù)約5-10分鐘。目前研究中最常用的甜味劑是蔗糖，對(duì)于劑量和濃度的選擇臨床中有差異，很少指南明確蔗糖溶液的鎮(zhèn)痛劑量及濃度。臨床葡萄糖較蔗糖容易獲得，也有研究用葡萄糖代替蔗糖，減輕新生兒操作性疼痛。Bueno對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧及分析顯示，20%-30%的葡萄糖溶液具有鎮(zhèn)痛作用，可替代蔗糖用于減輕新生兒的操作性疼痛[6]。關(guān)于多次喂食甜味劑的安全性問(wèn)題，Willis的研究結(jié)果顯示，多次、小劑量鼻飼蔗糖可提高極低出生體重兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[7]。國(guó)內(nèi)有研究連續(xù)3天讓新生兒口服蔗糖溶液緩解采集足跟血疼痛，發(fā)現(xiàn)重復(fù)口服蔗糖溶液對(duì)新生兒是安全有效的[8]。高海霞通過(guò)系統(tǒng)分析指出尚不能確定蔗糖溶液對(duì)新生兒反復(fù)操作性疼痛的有效性和安全性[9]。甜味劑的給與方式有棉簽、奶瓶、注射器等，姚文艷等的研究表明，雖然甜味劑的給與方式不同，其鎮(zhèn)痛效果是一致的[10]。其中吸吮給與時(shí)更接近患兒吸吮母乳，吸吮同時(shí)可刺激口腔痛覺(jué)感受器，促進(jìn)5-羥色胺的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。蔗糖或葡萄糖溶液使用方法簡(jiǎn)單、成本低且鎮(zhèn)痛效果好，喂服溶液之后可快速實(shí)現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛作用，確保在不同的產(chǎn)后和新生兒環(huán)境中的可用性。

3.2 音樂(lè)療法

音樂(lè)可以作用于大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，從而達(dá)到調(diào)整、恢復(fù)體內(nèi)的平衡狀態(tài)。Kurdahi等在新生兒足跟采血期間為新生兒播放音樂(lè)可明顯減輕疼痛水平，降低心率增快和血氧飽和度下降水平，穩(wěn)定新生兒生命體征[12]。許美麗等在新生兒視網(wǎng)膜病變檢查時(shí)給予播放音樂(lè)，研究顯示，播放音樂(lè)可以降低新生兒疼痛評(píng)分，縮短心率、血氧飽和度恢復(fù)至正常時(shí)間[13]。

3.3 袋鼠式護(hù)理

袋鼠式護(hù)理是指將新生兒環(huán)抱懷里，通過(guò)皮膚與皮膚接觸，刺激新生兒的感覺(jué)系統(tǒng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛。高海霞等的研究指出，在新生兒采血期間給予袋鼠式護(hù)理，可降低心率升高程度和血氧飽和度降低程度，減輕新生兒的疼痛反應(yīng)[14]。

3.4 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可通過(guò)刺激口腔觸覺(jué)感受器，促進(jìn)5-羥色胺釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[15]。穆國(guó)霞等發(fā)表了一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估在非營(yíng)養(yǎng)性吸吮在疼痛管理的有效性[16]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括8篇文獻(xiàn)，總共694名嬰兒。研究顯示非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可減緩靜脈穿刺期間和恢復(fù)期心率的增快，可減緩靜脈穿刺恢復(fù)期血氧飽和度降低幅度，可減少新生兒疼痛評(píng)分。魏曉瓊等針對(duì)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮緩解新生兒足跟采血疼的Meta分析，共納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，足月新生兒475例。分析結(jié)果顯示非營(yíng)養(yǎng)吸吮組新生兒疼痛評(píng)分低于對(duì)照組；血氧飽和度高于對(duì)照組；啼哭時(shí)間及疼痛面容持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

4 總結(jié)

大量臨床研究顯示非藥物干預(yù)鎮(zhèn)痛措施是有效。我們面臨的問(wèn)題不僅僅要知道非藥物鎮(zhèn)痛，而且要知道如何應(yīng)用到臨床。如何做到讓臨床護(hù)士真正了解新生兒疼痛的概念，認(rèn)識(shí)到疼痛會(huì)對(duì)新生兒造成的傷害。在資源有限的情況下，要盡可能的為疼痛患兒提供靈活的鎮(zhèn)痛方式。除了上述所講的非藥物鎮(zhèn)痛措施外，還包括盡可能減少致痛性操作。實(shí)施精細(xì)化、個(gè)體化護(hù)理。護(hù)理患兒時(shí)集中操作，盡量縮短刺激時(shí)間。減少膠布、敷貼的使用，在撕膠布和敷貼時(shí)采用0°或180°無(wú)痛撕膜技術(shù)。在我國(guó)現(xiàn)在尚無(wú)針對(duì)新生兒的疼痛管理指南，針對(duì)現(xiàn)在的疼痛管理現(xiàn)狀，提高新生兒護(hù)士疼痛管理意識(shí)仍是今后工作重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Labonia M. Pain management for children： the OPBG experience – newborn pain[J]. Paediatrics & Child Health， 2008， 18（08）：S71-S74.

[2] 盧艷春， 李向陽(yáng)， 黃麗娟. 護(hù)士對(duì)新生兒疼痛認(rèn)知和干預(yù)的調(diào)查研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2010， 25（23）：2179-2181.

[3] 賀芳，李漓.新生兒評(píng)估進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，20（1）：34-37.

[4] Ranger M， Grunau R E. Early repetitive pain in preterm infants in relation to the developing brain[J]. Pain Management， 2016， 4（1）：57-67.

[5] 張瑞冬， 陳錫明. 新生兒鎮(zhèn)痛的進(jìn)展[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2005，26（2）：71-74.

[6] Bueno M， Yamada J， Harrison D， et al. A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates.[J]. 2016， 18（3）：153-161.

[7] Willis D M， Chabot J， Radde I C， et al. Unsuspected hyperosmolality of oral solutions contributing to necrotizing enterocolitis in very-low-birth-weight infants.[J]. Pediatrics， 1977， 60（4）：535-8.

[8] 陳璐， 肖謐， 王文靜. 重復(fù)口服蔗糖對(duì)緩解新生兒疼痛安全有效[J]. 中國(guó)婦幼健康研究， 2012， 23（5）：563-565.

[9] 高海霞. 蔗糖液對(duì)新生兒反復(fù)操作性疼痛干預(yù)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)與蔗糖液聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)早產(chǎn)兒反復(fù)操作性疼痛干預(yù)效果研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[10] 姚文艷， Marcia Petrini， 鄧文琳，等. 不同葡萄糖喂服方式對(duì)減輕新生兒足跟采血所致疼痛的影響[J]. 中華護(hù)理雜志， 2011， 46（7）：637-639.

[11] 孫黎， 林艷， 陳正珊，等. 甜味劑緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志， 2016， 51（4）：471-474.

[12] Kurdahi Badr L， Demerjian T， Daaboul T， et al. Preterm infants exhibited less pain during a heel stick when they were played the same music their mothers listened to during pregnancy[J]. Acta Paediatrica， 2017， 106.

[13] 許美麗.音樂(lè)療法緩解早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變檢查疼痛效果的研究[D].天津中醫(yī)藥大學(xué)，2015：1-61.

[14] 高海霞， 陳京立， 高洪蓮，等. 袋鼠式護(hù)理對(duì)足月新生兒疼痛干預(yù)的效果研究[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2010， 26（22）：47-49.

[15] Liu M F， Lin K C， Chou Y H， et al. Using non-nutritive sucking and oral glucose solution with neonates to relieve pain： a randomised controlled trial.[J]. Journal of Clinical Nursing， 2010， 19（11-12）：1604-1611.

[16] 穆國(guó)霞， 王松， 李勝玲. 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮緩解侵入性護(hù)理操作所致新生兒疼痛效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2011， 14（36）：4192-4196.

[17] 魏曉瓊， 鄭顯蘭， 冷虹瑤，等. 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)緩解足跟采血所致足月新生兒疼痛效果的meta分析[J]. 臨床兒科雜志， 2013， 31（3）：272-276.