馬莉　王擂　潘文靜　韓承河

【摘要】 目的 探討燒傷患者氣管切開術后并發(fā)癥的原因及防治方法。方法 對實施經(jīng)皮擴張氣管切開術156例燒傷患者術后并發(fā)癥進行回顧性分析。結果 156例手術均成功， 共發(fā)生手術并發(fā)癥15例， 發(fā)生率為9.6%， 所有并發(fā)癥經(jīng)及時處理后均好轉(zhuǎn)或治愈。結論 充分的術前評估， 術中細致、熟練的操作以及術后綜合觀察和處理是防止手術并發(fā)癥的關鍵。

【關鍵詞】 燒傷；氣管切開術；并發(fā)癥；預防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.064

經(jīng)皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy， PDT）具有操作簡單、快速和微創(chuàng)的特點， 近年來在重癥燒傷救治中得到廣泛應用。燒傷患者由于局部皮膚燒傷、水腫、合并吸入性損傷等因素， 容易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。本院2010年1月～2015年6月對燒傷患者實施經(jīng)皮擴張氣管切開術156例， 術后出現(xiàn)出血、皮下氣腫、氣管狹窄、套管脫出、套管阻塞等并發(fā)癥15例， 發(fā)生率為9.6%， 現(xiàn)將其發(fā)生原因及防治策略報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2010年1月～2015年6月收治的156例燒傷患者， 其中男120例， 女36例， 年齡20～89歲， 平均年齡（42.1±9.2）歲。燒傷面積8%～98%總體表面積（TBSA）， 燒傷深度為深Ⅱ～Ⅲ度。伴有面部燒傷13例， 伴吸入性損傷9例。

1. 2 手術方法 采用英國Smiths Medical International Ltd. 生產(chǎn)的Portex 經(jīng)皮擴張氣管切開套件， 采用導絲擴張鉗法（guidewire dilating forceps， GWDF）。取患者仰臥位， 肩背部墊高， 常規(guī)消毒鋪巾， 選擇第1、2軟骨環(huán)或者2、3軟骨環(huán)之間作為穿刺點， 1%利多卡因局部浸潤麻醉， 橫行切開皮膚約1.5 cm， 用套管針穿刺進針， 邊進針邊回抽， 遇有突破感。一旦有氣泡即證實套管針已進入氣管內(nèi)， 拔除針芯， 留置軟管。經(jīng)軟管置入導絲進入氣管腔內(nèi)約10 cm后拔出軟管， 經(jīng)導絲順時針旋入塑料擴張器， 逐漸擴張氣管前壁， 退出塑料擴張器， 用擴張鉗擴張氣管前組織和氣管前壁， 沿導絲將套管推入氣管， 拔除管芯、導絲， 充氣囊， 固定套管。

2 結果

156例手術均成功， 共發(fā)生手術并發(fā)癥15例， 發(fā)生率為9.6%， 其中出血6例， 皮下或者縱隔氣腫4例， 氣管狹窄3例， 套管脫出1例， 套管阻塞1例。所有并發(fā)癥經(jīng)及時正確處理后均好轉(zhuǎn)或治愈， 未造成患者死亡或嚴重功能障礙。

3 討論

3. 1 術后并發(fā)癥 氣管切開術作為一種急救手術， 是保持燒傷患者呼吸道通暢、實施機械通氣的重要手段。熱液或者熱氣作用于局部， 直接造成口腔、鼻腔、氣管， 甚至肺部燒傷。支氣管或者肺部損傷后局部滲出增加造成氣道梗阻， 或者由于痰液清除功能障礙而造成了氣道的梗阻。另外， 深度燒傷造成的頸部環(huán)形創(chuàng)面， 由于局部組織的滲出水腫， 也可造成氣管的壓迫而出現(xiàn)漸進性的氣道梗阻。尤其大面積燒傷患者以及合并吸入性損傷患者， 常需行氣管切開， 然而由于患者基礎疾病， 局部皮膚損傷或者燒傷早期液體滲出， 使頸前區(qū)失去正常的解剖標志， 加大氣管切開手術難度， 增加了術后發(fā)生并發(fā)癥的幾率。

3. 1. 1 出血 出血是最常見并發(fā)癥。經(jīng)皮擴張氣管切開術屬于微創(chuàng)手術， 術中和術后出血少。但是由于頸部血管分布密集， 燒傷患者頸胸部焦痂束縛， 靜脈血液回流障礙、瘀滯， 靜脈壓力升高會引起出血。另外， 患者術前高血壓病史、凝血異常病史以及服用抗凝藥物史等均是導致出血的重要原因， 重癥患者燒傷后由于皮膚血管損傷以及由于炎癥反應導致的機體凝血異常也是術中、術后出血的重要原因。

3. 1. 2 皮下或者縱隔氣腫 形成皮下氣腫原因多見于氣管切口或套管不適合或氣管前筋膜切口小于氣管切口或皮膚切口縫合過緊[2]。另外， 機械通氣時過高的壓力導致套囊周圍漏氣到局部引起皮下氣腫或者縱隔氣腫。

3. 1. 3 氣管狹窄 氣管狹窄可能與氣管壁軟化、氣管環(huán)骨折或者損傷后局部形成肉芽腫、后期畸形愈合有關， 大部分患者無癥狀， 在行支氣管鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。

3. 1. 4 套管脫出 伴有頸部燒傷患者， 早期由于創(chuàng)面組織水腫較快， 可致氣管切開套管不全脫出?；颊弑憩F(xiàn)為漸進性的呼吸困難和發(fā)紺， 可以通過再次放置導絲、擴張氣管前壁后， 重新植入較長的氣管切開套管解決。另外， 燒傷后期頸部水腫消退后固定帶松弛未及時加緊固定是導致后期導管脫出的原因。

3. 1. 5 套管阻塞 患者痰液干燥、形成痰痂是導致阻塞的主要原因。另外， 存在吸入性損傷的患者由于損傷氣管壁黏膜脫落， 也容易引起套管阻塞[3]。

3. 2 預防措施 充分的術前評估是實施氣管切開手術的前提， 細致、熟練的操作， 術后綜合的觀察和處理是防止手術并發(fā)癥的關鍵。

3. 2. 1 術前 ①充分了解患者年齡、體型， 詢問既往有無氣管切開術、甲狀腺疾病及手術史、血液病等病史， 有無藥物服用史， 尤其服用抗凝藥物史。肥胖是氣管切開手術出現(xiàn)并發(fā)癥的主要危險因素之一[4]。②清醒患者要向其說明手術的必要性及簡要的手術過程， 減輕患者緊張和焦慮情緒， 取得其配合。躁動患者， 可酌情給予鎮(zhèn)靜藥物， 但需密切觀察患者呼吸道通暢情況。③做好充分的搶救準備， 備好搶救藥物， 以便及時實施搶救。④充分了解頸部解剖結構， 行頸部超聲檢查， 確定手術位置， 評估甲狀腺大小。

3. 2. 2 術中 ①充分暴露頸部， 盡量擴大手術野， 這樣便于穿刺和手術。②分離氣管前壁時， 盡量不要向氣管兩側(cè)分離， 以防氣腫的發(fā)生。③可以用食指反復觸摸氣管以定位， 保持在中線， 確保穿刺準確性， 防止向兩側(cè)穿刺導致血管損傷。④用擴張鉗擴張時掌握好度， 擴張過小導管植入困難， 擴張過大容易損傷氣管及其周圍血管神經(jīng)， 擴張大小以能植入套管或稍大為宜。⑤套管固定帶松緊度要合適， 以固定帶與頸部之間放入1指為宜。過松則套管容易脫出；過緊則影響局部血液循環(huán)， 導致患者不適等。⑥對于術中出血， 在手術過程中可先用止血鉗夾止血， 套管置入后仍有活動性出血者局部給予縫扎， 滲血者可用凡士林紗條或碘仿紗條填塞[5]。

3. 2. 3 術后 ①密切觀察切口滲血情況， 輕度滲血可用凡士林紗條或碘仿紗條填塞。如果滲血較多， 可考慮延長切口， 尋找出血點進行止血。②注意血壓控制， 過高的血壓容易引起出血， 尤其術前患者合并動脈硬化、凝血功能障礙等疾病者。③每日進行套管松緊度評估， 隨著患者病情好轉(zhuǎn)和頸部水腫消退， 固定帶容易出現(xiàn)過松， 注意每日評估， 防止套管脫出。④切口每日換藥， 防止局部感染， 每日評估切口情況， 如有分泌物及時清除。⑤及時吸痰， 防止堵塞， 痰液干燥容易形成痰痂堵塞導管， 注意及時吸痰和濕化。⑥每日進行套囊壓測定， 觀察套囊， 防止破裂。

綜上所述， 經(jīng)皮擴張氣管切開術是燒傷患者， 尤其吸入性損傷患者的救命技術， 其在保持呼吸道通暢、實施機械通氣的過程中起到了至關重要的作用。充分的術前評估， 熟練的術中操作以及術后密切的觀察和及時處理是減少燒傷患者氣管切開并發(fā)癥的關鍵。

參考文獻

[1] 王會青， 亢宏山， 杜智勇， 等. 重癥醫(yī)學科患者氣管切開術后并發(fā)癥的防治研究.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志， 2014， 9（12）： 1105-1106.

[2] Quintel M， Roth H. Tracheostomy in the critically ill： clinical impact of new procedures. Intensive CareMed， 1999， 25（3）：1742-1746.

[3] 李文軍， 彭本剛， 全世明， 等. 實用醫(yī)學雜志. 2012， 28（5）：770-771.

[4] 翟翔， 張金玲， 杭偉， 等. 經(jīng)皮擴張氣管切開術并發(fā)癥影響因素分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 50（1）：57-60.

[5] 趙學海.氣管切開并發(fā)癥80例分析.基層醫(yī)學論壇， 2013（32）： 4269-4270.

[收稿日期：2015-09-10]