藍(lán)麗霞 平永美

[摘要] 目的 分析硬膜外阻滯麻醉對(duì)臨床無(wú)痛分娩效果與分娩方式及母嬰健康影響。 方法 選取2016年12月～2017年10月在本院婦產(chǎn)科進(jìn)行分娩的初產(chǎn)孕婦226例，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，對(duì)照組孕婦113例，進(jìn)行自然分娩，即不采取麻醉止痛措施。研究組孕婦113例，對(duì)其硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行無(wú)痛分娩。比較兩組初產(chǎn)孕婦的鎮(zhèn)痛分娩效果、分娩方式、血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)、母嬰健康情況，并在手術(shù)前1 d、2 d、3 d使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分對(duì)初產(chǎn)孕婦進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。 結(jié)果 兩組初產(chǎn)孕婦在鎮(zhèn)痛前、宮口開(kāi)3 cm、6 cm、全開(kāi)時(shí)以及胎兒出生時(shí)的無(wú)痛分娩效果顯示，研究組在各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組中陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)例數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;記錄兩組初產(chǎn)孕婦宮口開(kāi)3 cm、6 cm、全開(kāi)時(shí)以及胎兒出生時(shí)的HR、MAP及SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示研究組中各指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組嬰兒臍靜脈血血?dú)庵衟H值、PO2、PCO2、HCO3-與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組嬰兒Apgar評(píng)分與對(duì)照組比較較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組初產(chǎn)孕婦中出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后4 h排尿、會(huì)陰裂傷情況與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 硬膜外阻滯麻醉對(duì)臨床無(wú)痛分娩效果更為顯著，剖宮產(chǎn)概率低，無(wú)認(rèn)知功能障礙且不影響母嬰健康。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外阻滯麻醉;分娩效果;分娩方式;母嬰健康

分娩是初產(chǎn)孕婦的正常生理情況之一，但其疼痛程度使孕婦精神極其緊張，疼痛主要源于產(chǎn)婦子宮收縮、下段和宮頸的擴(kuò)張、嬰兒對(duì)機(jī)體組織的壓迫，疼痛最劇烈為產(chǎn)婦盆底組織撕裂時(shí)，多數(shù)產(chǎn)婦均不能忍受，且初產(chǎn)婦分娩前后緊張、抑郁等負(fù)面情緒將增加體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，以致影響產(chǎn)程進(jìn)展，增加了剖腹產(chǎn)的概率，嚴(yán)重者可威脅到母嬰的健康[1]。在分娩過(guò)程中，美國(guó)有90%的產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)了無(wú)痛分娩，英國(guó)高達(dá)99%，而在中國(guó)僅有1%左右[2]。麻醉技術(shù)的廣泛應(yīng)用在較大程度上減輕了產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，使產(chǎn)婦能夠有效配合醫(yī)護(hù)人員完成分娩。硬膜外阻滯麻醉有效地降低了產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，在婦產(chǎn)科得到了廣泛使用。本研究旨在分析硬膜外阻滯麻醉對(duì)臨床無(wú)痛分娩效果與分娩方式及母嬰健康影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2017年10月在本院婦產(chǎn)科進(jìn)行分娩的初產(chǎn)孕婦226例，產(chǎn)檢結(jié)果表明胎兒無(wú)頭盆相稱、臍帶繞頸等癥狀，且產(chǎn)婦無(wú)高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、心臟病病史及神經(jīng)病病史。將初產(chǎn)孕婦隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組孕婦113例，進(jìn)行自然分娩，即不采取麻醉止痛措施。研究組孕婦113例，對(duì)其硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行無(wú)痛分娩。兩組初產(chǎn)孕婦在年齡、身高、體重及孕周期等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月妊娠產(chǎn)婦;②單胎;③胎兒無(wú)頭盆相稱、臍帶繞頸等臨床現(xiàn)象;④胎心正常;⑤無(wú)麻醉禁忌者;⑥產(chǎn)檢可經(jīng)陰道分娩;⑦能按時(shí)完成隨訪者，在患者及家屬知情的情況下進(jìn)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他感染性疾病;②有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;③存在先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形;④患有妊娠高血壓;⑤存在產(chǎn)科復(fù)雜情況者，如胎盤早剝、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等;⑥體重指數(shù)≥30 kg/m2;⑦手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓綜合征;⑧手術(shù)過(guò)程中使用影響產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的藥物;⑨失訪者。

1.3研究方法

將兩組宮縮規(guī)律正常的初產(chǎn)孕婦送入手術(shù)室，研究組產(chǎn)婦宮口開(kāi)大約2～4 cm，采取側(cè)臥位，麻醉師在硬膜腔后使用BD聯(lián)合套管穿刺針，注射羅哌卡因2.5 mg及芬太尼15 μg，穿刺針退出固定，接通微泵繼續(xù)滴入，控制麻醉平面，在疼痛程度減弱下控制硬膜外腔給藥量，總量≤40 mL，產(chǎn)婦宮口近開(kāi)或全開(kāi)時(shí)，停止給藥。對(duì)照組采取自然分娩，研究組與對(duì)照組均進(jìn)行胎心及心電監(jiān)護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 無(wú)痛分娩效果[3]? 采用由世界衛(wèi)生組織規(guī)定的疼痛標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其標(biāo)準(zhǔn)為：初產(chǎn)孕婦無(wú)痛覺(jué)，保持安靜，配合分娩為0分;初產(chǎn)孕婦稍微疼痛，但能夠忍受，配合分娩為1～3分;初產(chǎn)孕婦疼痛程度為中度，能忍受，但伴有呻吟叫嚷聲為4～6分;初產(chǎn)孕婦疼痛程度為重度，不能忍受且不能進(jìn)行分娩為7～10分;

1.4.2 分娩方式? 比較研究組與對(duì)照組初產(chǎn)孕婦陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)例數(shù)。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)? 比較研究組與對(duì)照組初產(chǎn)孕婦宮口開(kāi)3 cm、6 cm、全開(kāi)及胎兒出生時(shí)的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。

1.4.4 嬰兒健康鑒定? 分析胎兒臍靜脈血血?dú)馀c嬰兒出生1 min、5 min、10 min后的Apgar評(píng)分;產(chǎn)婦健康鑒定：比較研究組與對(duì)照組初產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血、4 h后排尿以及會(huì)陰裂傷發(fā)生情況。

1.4.5認(rèn)知功能判定[4]? 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini mental state examination，MMSE）評(píng)估產(chǎn)婦認(rèn)知功能，其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：評(píng)分<24分，即為認(rèn)知功能障礙。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)孕婦無(wú)痛分娩效果比較

兩組初產(chǎn)孕婦在鎮(zhèn)痛前、宮口開(kāi)3 cm、6 cm、全開(kāi)時(shí)以及胎兒出生時(shí)的無(wú)痛分娩效果如下，研究組與對(duì)照組在各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組初產(chǎn)孕婦分娩方式比較

研究組初產(chǎn)孕婦的分娩方式有3種：陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)。由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，對(duì)照組中陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)所占比例分別為46.9%、31.9%、21.2%，研究組中陰道助產(chǎn)、自然分娩與剖宮產(chǎn)所占比例分別為29.2%、63.7%、7.1%，自然分娩例數(shù)較多，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組初產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較

研究組與對(duì)照組中初產(chǎn)孕婦宮口開(kāi)3 cm、6 cm、全開(kāi)時(shí)以及胎兒出生時(shí)的HR、MAP及SpO2等血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較，差異均無(wú)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4～7。

2.4 兩組嬰兒健康情況比較

研究組嬰兒臍靜脈血血?dú)庵衟H值、PO2、PCO2、HCO3-與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表8。研究組嬰兒Apgar評(píng)分與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表9。

2.5兩組初產(chǎn)孕婦健康情況比較

初產(chǎn)孕婦產(chǎn)后可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后4 h排尿、會(huì)陰裂傷等影響產(chǎn)婦健康的并發(fā)癥，由研究數(shù)據(jù)可知，研究組初產(chǎn)孕婦中出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后4 h排尿、會(huì)陰裂傷的比例分別為3.5%、20.4%、7.1%，而對(duì)照組初產(chǎn)孕婦中出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后4 h排尿、會(huì)陰裂傷的比例分別為8.0%、28.3%、8.0%。研究組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表10。

2.6兩組初產(chǎn)孕婦認(rèn)知功能情況比較

由數(shù)據(jù)可知，自然分娩組產(chǎn)婦與硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行無(wú)痛分娩組產(chǎn)婦的MMSE評(píng)分差異較小，研究組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表11。

3 討論

分娩是由產(chǎn)婦與嬰兒共同參與的過(guò)程，且極易產(chǎn)生劇烈疼痛，以致較多產(chǎn)婦分娩時(shí)更傾向于安全風(fēng)險(xiǎn)高但近似無(wú)痛的剖宮產(chǎn)[5-7]。分娩過(guò)程中產(chǎn)生疼痛的原因?yàn)楫a(chǎn)婦的子宮平滑肌規(guī)律性的收縮從而產(chǎn)生疼痛，但產(chǎn)婦難以忍受，以致胎頭露出，盆底受到壓迫以及宮頸擴(kuò)張，增加產(chǎn)婦的疼痛感，除此以外，初產(chǎn)孕婦焦慮與緊張等情緒將刺激交感神經(jīng)，分泌使宮縮抑制、子宮血管收縮及延長(zhǎng)產(chǎn)程的兒茶酚胺類物質(zhì)，從而加劇產(chǎn)婦的疼痛程度，甚至影響母嬰健康[8-10]。

在國(guó)內(nèi)外，現(xiàn)階段常用于婦產(chǎn)科的臨床鎮(zhèn)痛方法為硬膜外阻滯麻醉，該方法是通過(guò)向產(chǎn)婦硬膜外腔注射阿片類鎮(zhèn)痛藥與低濃度局部麻醉藥，可實(shí)現(xiàn)無(wú)痛分娩，快速緩解分娩過(guò)程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少母體過(guò)度通氣，使耗氧量降低，且用藥方便，減少藥物不良反應(yīng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[11-12]。多名研究者表明實(shí)施硬膜外阻滯麻醉無(wú)痛分娩的初產(chǎn)孕婦陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的案例減少，自然分娩率高，與本研究結(jié)果一致，其可能的原因是研究組初產(chǎn)孕婦疼痛緩解效果顯著，可順利進(jìn)行自然分娩，故陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)概率較低。芬太尼結(jié)合蛋白率高，脂溶性高，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性良好，見(jiàn)效快，無(wú)耐受性[13]。羅哌卡因?yàn)榫植柯樽碇械囊环N新型長(zhǎng)效型酰胺類藥物，其作用期長(zhǎng)，對(duì)初產(chǎn)孕婦心血管系統(tǒng)的毒性較低[14]。

本研究結(jié)果表明，兩組初產(chǎn)孕婦在宮口開(kāi)3 cm、6 cm、全開(kāi)時(shí)以及胎兒出生時(shí)的HR、MAP及SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，差異不明顯，即硬膜外阻滯麻醉對(duì)初產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。芬太尼親脂性高，起效迅速，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，與阿片受體間的親和力較強(qiáng)，且藥效長(zhǎng)。而羅哌卡因與初產(chǎn)孕婦體內(nèi)的血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)，半衰期短，對(duì)嬰兒基本無(wú)影響，局部麻醉效果較為理想[15]。Apgar評(píng)分可判斷嬰兒是否發(fā)生呼吸抑制，分析臍靜脈血血?dú)饪煞从硧雰涸诜置溥^(guò)程中的血?dú)庾兓?，且pH<7是評(píng)定預(yù)后效果的重要指標(biāo)[16]。故本研究采取Apgar評(píng)分聯(lián)合臍靜脈血血?dú)夥治龅姆椒▉?lái)判斷硬膜外阻滯麻醉嬰兒健康的影響。相關(guān)研究報(bào)道實(shí)施硬膜外阻滯麻醉分娩后的出血量顯著少于未實(shí)施麻醉分娩的初產(chǎn)孕婦[17]。在孕婦妊娠晚期，因胎頭壓迫及子宮牽拉，其膀胱壁平滑肌彈性降低，且張力減小，易于出現(xiàn)排尿困難現(xiàn)象。而分娩過(guò)后，研究組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中尿道、膀胱損傷輕，故自我恢復(fù)快，產(chǎn)后4 h內(nèi)可正常排尿。硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行分娩，其鎮(zhèn)痛效果好，使初產(chǎn)孕婦盆底肌肉松弛，易于控制分娩時(shí)胎頭，從而使會(huì)陰撕裂率降低[18]。在分娩過(guò)程中，芬太尼及羅哌卡因全部注入硬膜外腔，使外周神經(jīng)細(xì)胞膜上的傳導(dǎo)阻滯，產(chǎn)生局部麻醉效果，不影響中樞系統(tǒng)[19-20]，故硬膜外阻滯麻醉對(duì)初產(chǎn)孕婦不會(huì)造成認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，硬膜外阻滯麻醉對(duì)臨床無(wú)痛分娩效果更為顯著，剖腹產(chǎn)概率低，無(wú)認(rèn)知功能障礙且不影響母嬰健康。但本研究為小樣本試驗(yàn)，在一定程度上具有局限性。

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