陳春茹 鄭晉偉 孟波 翟曉杰

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的特征為患者術(shù)后新發(fā)認(rèn)知功能紊亂，具體表現(xiàn)為記憶力減退、語言功能受損、執(zhí)行能力下降以及注意力與定向力減弱等，多發(fā)于老年患者，癥狀可持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，甚至永久性存在，為患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。有研究報(bào)道，行骨科大手術(shù)的老年患者是POCD高發(fā)人群，其發(fā)病率為16%～45%[1-2]。有研究表明，老年患者髖部手術(shù)采用區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于全身麻醉，肺部并發(fā)癥和住院病死率較低[3-4]，且術(shù)后30d相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也更低[5-6]。隨著超聲可視化的推廣，腰叢神經(jīng)阻滯越來越多地應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)，但其對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能變化影響的研究尚少。因此，筆者通過觀察腰叢神經(jīng)阻滯對老年股骨上段手術(shù)患者術(shù)中腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2017年12月中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院擇期行單側(cè)股骨上段手術(shù)（人工股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）老年患者110例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中及以上≤24分；凝血功能異常；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病；有嚴(yán)重肝腎功能損害；服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥；酗酒；嚴(yán)重視力或聽力障礙；語言上無法與測試醫(yī)師有效交流者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中大出血，麻醉方式更改，患者中途要求退出研究，患者不配合評估。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腰叢神經(jīng)阻滯組（LPB組）與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組（SA組），每組55例。LPB組中轉(zhuǎn)全身麻醉2例，中途退出研究2例，未完成認(rèn)知評估1例，最終完成研究50例；SA組中途退出研究3例，未完成認(rèn)知評估3例，最終完成研究49例。兩組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，已進(jìn)行中國臨床試驗(yàn)注冊（ChiCTR-OIC-16007843），并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有入組患者均無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，同時(shí)開放外周靜脈，進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液與橈動脈穿刺置管測壓。安裝腦部血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀（型號：MC-2030C，制造商：CAS Medical Systems，Inc），患者前額部去油脂后，避開腦中線位于眉骨上方約2cm，將雙探頭傳感器緊貼于前額部，探頭外用不透光紙避光，并用繃帶固定探頭。LPB組均由1位熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)的高年資醫(yī)生完成，具體操作方法：患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，穿刺點(diǎn)取L3與L4間隙旁4cm處（過髂后上棘與棘突正中線的水平線與髂嵴最高點(diǎn)垂線的交點(diǎn)）。將低頻（2～5MHz）超聲探頭放在與橫突垂直平面，采用長軸平面外技術(shù)。超聲圖像可顯示上緣為高回聲影，即為橫突，距其頂端約1.5cm處可見稍高回聲橢圓形影像，即腰叢神經(jīng)橫斷面影像；使用神經(jīng)阻滯穿刺針在超聲引導(dǎo)下垂直皮膚進(jìn)入，在即將接近該橢圓形影像時(shí)，將刺激電流調(diào)至0.2～0.5mA，若此時(shí)出現(xiàn)股四頭肌顫搐，回吸無血或腦脊液后注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因20ml；患者改仰臥位，超聲探頭置于患側(cè)髂前上棘內(nèi)下方，掃查縫匠肌、闊筋膜張肌和闊筋膜圍成的三角形間隙，采用平面內(nèi)技術(shù)注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因10ml，完成股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。SA 組選取 L3～4或 L2～3間隙進(jìn)行穿刺，腦脊液回流通暢后緩慢注入0.75%布比卡因1.2～1.6ml+10%葡萄糖注射液1ml（使用腦脊液稀釋到3ml），調(diào)整麻醉平面至T8～10。若LPB組效果不佳，則給予小劑量舒芬太尼2.5～5μg或小劑量丙泊酚維持1～2mg/（kg·h）。

若患者發(fā)生低血壓，予去氧腎上腺素50～100μg；若術(shù)中發(fā)生心動過緩（HR＜50次/min），予靜脈注射阿托品0.5mg。術(shù)畢前30min靜脈推注帕瑞昔布鈉40mg，并接靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼1.5～2μg/kg+托烷司瓊10mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，背景輸注劑量為2ml/h，一次按壓劑量為0.5ml，隨后鎖定15min；患者觀察平穩(wěn)后直接送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前訪視：術(shù)前1d在麻醉門診對手術(shù)患者進(jìn)行MMSE評分，記錄患者一般資料；（2）術(shù)中記錄數(shù)據(jù)：記錄入手術(shù)室后、麻醉完成后、手術(shù)開始、手術(shù)后15、30、60min、手術(shù)結(jié)束時(shí)腦氧飽和度，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中不良事件發(fā)生情況；（3）術(shù)后隨訪：由同一位測試者于術(shù)后第7天對患者進(jìn)行MMSE評分，并記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

POCD評估方法[7]：由1位不知道研究分組的麻醉科醫(yī)師采用MMSE評分法評價(jià)患者認(rèn)知功能。該量表包括7個(gè)方面：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間，共30項(xiàng)題目，每一項(xiàng)回答正確得 1分，回答錯誤或不知道評 0分，量表總分為0～30分。POCD的診斷：采用1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（1SD）法評定POCD發(fā)生情況。1SD指對每個(gè)觀察對象術(shù)后與術(shù)前測驗(yàn)得分進(jìn)行比較，若術(shù)后下降分值大于術(shù)前所有研究對象該分值1SD，則認(rèn)為此項(xiàng)認(rèn)知功能受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)腦氧飽和度的比較 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腦氧飽和度的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)腦氧飽和度的比較（%）

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中不良事件的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與LPB組比較，SA組患者術(shù)中發(fā)生低血壓及使用血管活性藥物的比例明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余不良事件的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中不良事件的比較

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評分及POCD發(fā)生率的比較 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)后第7天POCD發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；見表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評分及POCD發(fā)生率的比較

3 討論

MMSE評分量表是當(dāng)前常用評估術(shù)后早期認(rèn)知功能的手段之一，簡便易行且具有較高的靈敏度和特異度[8]。本研究為排除術(shù)后初期各項(xiàng)混雜因素的干擾，避免學(xué)習(xí)效應(yīng)，測試時(shí)間點(diǎn)僅選擇術(shù)后第7天，且測試地點(diǎn)統(tǒng)一、安靜，避免外界環(huán)境造成影響，全程測試均由同一位不知分組的麻醉科醫(yī)師評定。

關(guān)于POCD的研究已有近60年歷史，但其病因與發(fā)病機(jī)制仍不甚清楚。高齡與心肺轉(zhuǎn)流術(shù)作為POCD最主要危險(xiǎn)因素，在排除藥物與應(yīng)激反應(yīng)的情況下，兩者的主要共性之一為術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及體內(nèi)微栓子增多，都將最終影響術(shù)中腦灌注與腦氧供[9-10]，故患者術(shù)中循環(huán)狀態(tài)可視為POCD主要危險(xiǎn)因素之一。除低血壓對腦血流灌注的影響外，腦部氧供是保證腦組織代謝的重要因素，且腦氧供需狀態(tài)評估可在一定程度上反映血壓之外微栓子等因素對腦灌注的影響。

腦氧飽和度監(jiān)測能夠及早地發(fā)現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況和腦血流變化情況，具有應(yīng)用范圍廣、不受溫度和搏動血流影響、靈敏度和特異度高的特性[11]。腦氧飽和度監(jiān)測法可監(jiān)測大腦原始的靜脈血狀態(tài)，能提供氧供及氧耗增加或減少的信息，從而快速地反映氧供和氧耗平衡變化。但腦氧飽和度可以因多種因素而發(fā)生改變，其中外周血壓的變化是影響腦氧飽和度的關(guān)鍵因素。本研究嚴(yán)格定義低血壓，并積極進(jìn)行處理，兩組患者麻醉后、術(shù)中及術(shù)畢腦氧飽和度均無明顯變化，麻醉狀態(tài)平穩(wěn)。但術(shù)中發(fā)生低血壓以及使用血管活性藥物者的比例，LPB組明顯低于SA組，說明腰叢神經(jīng)阻滯的術(shù)中麻醉管理更加平穩(wěn)。這與Amiri等[12]研究結(jié)果相似，即腰叢神經(jīng)阻滯較椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉更利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。

已有研究表明，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉維持時(shí)間長，患者術(shù)后疼痛出現(xiàn)晚，術(shù)后尿潴留及頭痛發(fā)生率低，且不會阻滯腹腔神經(jīng)叢，對胃腸道功能影響小，利于患者術(shù)后早日康復(fù)[13-14]。

綜上所述，腰叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者股骨上段手術(shù)，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，對術(shù)中腦氧飽和度和術(shù)后認(rèn)知功能變化與椎管內(nèi)麻醉相似，值得臨床推廣應(yīng)用。