張定偉 王少健 陳方宏

黃色肉芽腫性膽囊炎是一種少見的慢性膽囊炎性疾病，以膽囊壁內(nèi)形成黃色斑塊樣肉芽腫為本病特征。本病雖為良性病變，但其生長具有破壞性。黃色肉芽腫性膽囊炎診斷困難，與膽囊癌鑒別困難，影像學(xué)檢查是黃色肉芽腫性膽囊炎的重要診斷方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)CT及超聲對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷價(jià)值報(bào)道相對(duì)較多[1-3]，而MRI對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎診斷價(jià)值的文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者回顧了我院黃色肉芽腫性膽囊炎患者的MRI影像表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在評(píng)價(jià)MRI對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年3月至2018年4月我院經(jīng)肝膽MRI檢查及手術(shù)病理檢查證實(shí)的黃色肉芽腫性膽囊炎25例，男 16例，女9例，年齡31～84歲，平均62.4歲。所有患者均有右上腹疼痛不適，伴有惡心、嘔吐5例，發(fā)熱4例。病史4d～10年，其中病史1個(gè)月以上者22例，占88.0%。所有患者手術(shù)前均行肝膽MRI平掃檢查，其中8例行MRI增強(qiáng)掃描。

1.2 方法 使用西門子Avanto 1.5T及Skyra 3.0T磁共振檢查儀。Avanto 1.5T檢查的參數(shù)是：T1WI序列，TR 150 ms，TE 4.8 ms；T2WI序列，TR 1 400ms，TE 96.0ms，層厚5mm。Skyra 3.0T檢查的參數(shù)是：T1WI序列，TR 144ms，TE 3.0ms；T2WI序列，TR 1400 ms，TE 121ms，層厚 5mm。增強(qiáng)掃描 T1WI序列，TR 4.7ms，TE 2.4ms，層厚3mm。

2 結(jié)果

本組25例患者中膽囊壁增厚24例，占96.0%，厚度為4～25mm；膽囊壁正常1例。膽囊壁彌漫性增厚22例（占91.7%），局限性增厚2例（占8.3%）。膽囊壁增厚＜5mm者 2例（占 8.3%），5～10mm者 20例（占83.3%），＞10mm者2例（占8.3%）。增厚的膽囊壁MRI均表現(xiàn)為長T1、稍長T2信號(hào)。膽囊結(jié)石19例（占76.0%），無膽囊結(jié)石6例（占24.0%）。膽囊結(jié)石中單純泥沙樣結(jié)石2例，結(jié)節(jié)狀或伴有泥沙樣結(jié)石17例（圖1），其中結(jié)節(jié)狀結(jié)石位于膽囊頸或膽囊管11例。膽囊壁黏膜層連續(xù)15例，膽囊壁不連續(xù)伴潰瘍形成10例（圖2）。膽囊壁T2WI高信號(hào)結(jié)節(jié)8例（圖3），表現(xiàn)為膽囊壁內(nèi)大小不一的長T1、長T2信號(hào)。增強(qiáng)掃描8例中膽囊壁呈典型的“夾心餅干征”6例，占增強(qiáng)患者的75.0%。

3 討論

黃色肉芽腫性膽囊炎是以膽囊壁增厚及膽囊壁內(nèi)黃色肉芽腫為特征且少見的膽囊炎性疾病，僅占膽囊炎性疾病的0.66%～1.8%[4]，目前黃色肉芽腫性膽囊炎的病因及發(fā)病原因及機(jī)制尚不十分清楚。Takahashi等[5]首先發(fā)現(xiàn)了羅-阿竇（R-A）和黃色肉芽腫性膽囊炎的關(guān)系，提出了黃色肉芽腫性膽囊炎發(fā)病原因及機(jī)制可能與長期膽囊的慢性炎癥和膽汁梗阻的共同作用有關(guān)。膽囊管或膽囊頸部結(jié)石導(dǎo)致大量膽汁淤積并堵塞R-A致其破裂，膽汁沿著破裂的R-A或黏膜潰瘍病灶滲入至膽囊壁及周圍組織[4-6]。臨床癥狀無特異性，以右上腹疼痛不適為主。黃色肉芽腫性膽囊炎以老年人常見，且病史長[7-8]。本組病史在1個(gè)月以上者22例，占88.0%，平均年齡62.4歲。文獻(xiàn)報(bào)道膽囊壁連續(xù)在黃色肉芽腫性膽囊炎常見，膽囊壁不連續(xù)在膽囊癌中常見[9-10]。但Sureka[11]報(bào)道黏膜不連續(xù)在黃色肉芽腫性膽囊炎中的發(fā)生率為73.3%，明顯高于早期報(bào)道。主要原因是早期文獻(xiàn)大多是CT及超聲檢查（USG），隨著MRI檢查在腹部的應(yīng)用，膽囊黏膜顯示更清楚，潰瘍的顯示率明顯提高。本組T2WI顯示膽囊壁黏膜不連續(xù)伴潰瘍形成10例，也明顯高于早期文獻(xiàn)報(bào)道。隨著MRI在膽囊病變診斷應(yīng)用的增加，MRI在黃色肉芽腫性膽囊炎診斷的作用越來越重視。最新文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷明顯優(yōu)于CT及USG[11]。

圖1 66歲男性患者M(jìn)RI檢查所見（T2WI顯示膽囊頸部結(jié)節(jié)狀結(jié)石伴泥沙樣結(jié)石，膽囊壁彌漫性增厚）

圖2 62歲女性患者M(jìn)RI檢查所見（T2WI顯示膽囊壁彌漫性增厚，膽囊底部黏膜中斷潰瘍形成，膽囊內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀結(jié)石）

圖3 79歲男性患者M(jìn)RI檢查所見（T2WI顯示膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，膽囊壁彌漫性增厚伴泥沙樣結(jié)石）

膽囊結(jié)石在黃色肉芽腫性膽囊炎中發(fā)生率較高，結(jié)石也是黃色肉芽腫性膽囊炎的病因之一，特別是膽囊頸部及膽囊管結(jié)石[12-14]。本研究中25例黃色肉芽腫性膽囊炎中伴膽囊結(jié)石19例，占76%，其中11例結(jié)石位于膽囊頸或膽囊管。顯然，黃色肉芽腫性膽囊炎與結(jié)石密切相關(guān)，特別是膽囊頸部及膽囊管結(jié)石。MRI及USG對(duì)膽囊結(jié)石的診斷敏感，但MRI的T2WI對(duì)泥沙樣結(jié)石、膽囊頸部及膽囊管的小結(jié)石顯示要優(yōu)于USG，CT對(duì)陽性結(jié)石顯示較好，但對(duì)陰性結(jié)石顯示不佳。

黃色肉芽腫性膽囊炎的最常見MRI征象為膽囊壁增厚，其中彌漫性增厚更為常見。黃色肉芽腫性膽囊炎病理特征為膽囊壁增厚，內(nèi)見黃色或棕色結(jié)節(jié)，顯微鏡下肉芽腫內(nèi)見泡沫細(xì)胞為其特征，大體標(biāo)本按形態(tài)和累及范圍可分為局限型和彌漫型[15]。Chun等[16]報(bào)道了11例黃色肉芽腫性膽囊炎中10例膽囊壁彌漫性增厚；Goshima等[17]報(bào)道了18例黃色肉芽腫性膽囊炎中16例膽囊壁彌漫性增厚，明顯高于膽囊癌患者?？梢娔懩冶趶浡栽龊袷屈S色肉芽腫性膽囊炎的常見表現(xiàn)，而膽囊癌主要表現(xiàn)為局限性增厚。局限性增厚的黃色肉芽腫性膽囊炎難以與膽囊癌鑒別，如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)腫大、膽囊周圍組織侵犯征象、腫瘤指標(biāo)CA19-9明顯增高及膽道系統(tǒng)擴(kuò)張等，則高度提示膽囊癌可能[18]。本組25例中有22例膽囊壁彌漫性增厚，占88.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。文獻(xiàn)報(bào)道增厚的膽囊壁中黃色肉芽腫是黃色肉芽腫性膽囊炎較為特征性磁共振表現(xiàn)，表現(xiàn)為增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)結(jié)節(jié)影[19-20]。Zhao等[21]對(duì)49例黃色肉芽腫性膽囊炎的MRI征象進(jìn)行了分析，其中黃色肉芽腫結(jié)節(jié)在MRI中的顯示率近85.7%。本組25例有8例在T2WI上清楚看到囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)影，表現(xiàn)為形態(tài)、大小不一的高信號(hào)。發(fā)現(xiàn)率略低于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因可能由于掃描層厚較厚，對(duì)小結(jié)節(jié)顯示不佳。

綜上所述，MRI對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷有很大的價(jià)值，膽囊壁彌漫性增厚、膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)、膽囊結(jié)石及膽囊黏膜潰瘍等是黃色肉芽腫性膽囊炎的常見影像征象。