萬(wàn)經(jīng)磊 盧娜 解英俊 楊永生

胰腺炎脾臟并發(fā)癥占胰腺炎患者的 1%～5%[1]，最早由 Mallory于 1982年報(bào)道[2]。慢性胰腺炎是一種進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)地破壞胰腺并使胰腺組織被纖維組織替代的慢性炎癥。若炎性反應(yīng)遷延不愈、胰腺實(shí)質(zhì)破壞、纖維組織增生，則形成胰腺腫塊，這種伴有炎性腫塊形成的慢性胰腺炎稱為腫塊型慢性胰腺炎，慢性胰腺炎的炎性腫塊多位于胰頭部，也有很少一部分位于胰體尾部。胰尾與脾門解剖位置毗鄰，當(dāng)胰腺炎發(fā)生時(shí)，胰周液體滲出可壓迫脾門，導(dǎo)致脾臟的血供發(fā)生變化，從而引起各種脾臟并發(fā)癥的發(fā)生。此外，腫塊型胰腺炎雖然屬于良性病變，但其影像學(xué)表現(xiàn)與胰腺癌有一定的相似性，易誤診和漏診?，F(xiàn)報(bào)道1例胰尾部腫塊型胰腺炎并發(fā)脾臟局部壞死的病例。

圖1 患者的增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

患者男性，48歲，因“間斷性左上腹痛2月余”入院。患者于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上腹疼痛，性質(zhì)為灼燒樣疼痛，間斷性發(fā)作，無(wú)放射痛，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，不伴寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)皮膚鞏膜黃染，就診于急診科，診斷為左下肺肺炎，心律失常-頻發(fā)室性期前收縮，給予抗炎、抗心律失常治療，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，但仍腹痛，需止痛藥物治療。轉(zhuǎn)入我科后體檢：左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。B超檢查示：胰尾部隱約可見一低回聲，大小約3.4 cm×1.7cm，脾周膈下及脾區(qū)下極可見液性暗區(qū)；增強(qiáng)CT示動(dòng)脈期胰腺尾部可見類圓形低密度影，靜脈期邊緣呈輕度強(qiáng)化，邊緣模糊，近脾側(cè)病變部分似與脾上極病變相通，余胰腺無(wú)異常；脾上極可見不規(guī)則低密度病變，其內(nèi)側(cè)似與胰尾病變相連，大小約為3.0cm×2.0cm（圖1）。胰腺M(fèi)R平掃+增強(qiáng)示：胰尾部可見片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界不清，增強(qiáng)掃描病變動(dòng)脈期強(qiáng)化略低，靜脈期呈輕度延遲強(qiáng)化，胰尾前緣可見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)未見強(qiáng)化。脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，考慮胰腺炎性病變伴脾實(shí)質(zhì)受累、脾周包裹性積液可能性大（圖2）。胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。結(jié)合尾周圍炎、脾臟局部壞死伴瘀血。術(shù)后無(wú)胰瘺發(fā)生。術(shù)后第7天拔除引流管，復(fù)查CT未見明顯異常。隨訪至今，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

討論胰腺炎脾臟并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制可能為：（1）脾動(dòng)脈內(nèi)的血液通過(guò)脾靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈、胃左靜脈回流至門靜脈，當(dāng)脾靜脈受到壓迫回流受阻時(shí)可累及脾胃區(qū)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：86.7%的胰尾含患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，考慮胰尾腫物繼發(fā)脾臟病變可能性大。術(shù)前診斷：胰尾腫物，脾腫物，脾周積液。在全麻下行剖腹探查術(shù)。手術(shù)探查：胰頭、胰體大小形態(tài)正常，胰尾部增大，質(zhì)硬，與周圍組織粘連緊密，大小約3.5cm×2.5cm；脾周積液，淡黃色，吸凈約30ml；脾臟大小正常，與胰尾及周圍組織粘連緊密，分離粘連，脾門處臟面囊性病變，大小約3.0cm×2.0cm。游離胰尾部上下緣，于胰尾背部深部尚可觸及脾動(dòng)脈分支搏動(dòng)，因炎性包裹無(wú)法分離。術(shù)中行胰尾穿刺脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果未見癌細(xì)胞。遂行胰尾切除、脾切除術(shù)。臺(tái)下切開標(biāo)本見胰尾部質(zhì)硬區(qū)約3.5 cm×2.5cm，脾臟內(nèi)局部壞死伴慢性瘀血改變，凹陷區(qū)大小約3.0 cm×2.0 cm×1.5cm，內(nèi)容物為深褐色混濁液體（圖3a）。術(shù)后病理結(jié)果示：胰腺周圍纖維脂肪組織呈急慢性炎癥，可見脂肪壞死伴肉芽腫性炎癥，炎癥累及局部脾臟，周圍脾臟呈慢性瘀血改變，胰腺內(nèi)呈慢性胰腺炎改變（圖3b）。術(shù)后診斷：胰尾部炎癥型腫塊、胰于脾腎韌帶中，70.0%的脾門部直接與胰尾相貼[3]。由于這種特殊的解剖關(guān)系，當(dāng)胰腺發(fā)生炎癥時(shí)，胰周滲液容易侵及脾血管而導(dǎo)致脾臟病變[4]。若炎癥波及脾動(dòng)脈可出現(xiàn)脾梗死，若炎癥侵及脾靜脈則可出現(xiàn)區(qū)域性門脈高壓癥或脾臟瘀血壞死；（2）發(fā)生胰腺炎時(shí)，胰源性消化酶可溢出胰管外并被激活，外滲的胰液可直接引起脾血管壁的損傷而導(dǎo)致脾血管病變[5]，進(jìn)而導(dǎo)致脾臟瘀血或?qū)嵸|(zhì)壞死；（3）胰腺炎時(shí)，高濃度胰蛋白酶大量釋放入脾門及脾內(nèi)多數(shù)血管內(nèi)血液，使血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成[6]。結(jié)合本病例筆者考慮其成因是由于胰尾部慢性胰腺炎癥遷延不愈，胰腺實(shí)質(zhì)破壞及胰管周圍纖維組織增生，最終慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)而形成胰尾部局限性腫塊，同時(shí)胰腺炎癥侵及脾動(dòng)靜脈，導(dǎo)致脾臟血運(yùn)不佳且血液經(jīng)靜脈回流不暢，最終導(dǎo)致脾臟局部瘀血壞死的發(fā)生。

圖2 患者的胰腺M(fèi)R檢查結(jié)果

圖3 患者的胰腺大體標(biāo)本（a）及術(shù)后病理（b，HE 染色，×100）

腫塊型胰腺炎并發(fā)脾臟局部壞死的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，如B超、CT、MRI、選擇性血管造影等，但均缺乏特異性。胰腺炎并發(fā)脾臟病變時(shí)可出現(xiàn)左上腹疼痛，還可伴惡心、嘔吐、高熱等臨床表現(xiàn)，若并發(fā)臨床罕見的脾假性動(dòng)脈瘤出血，則表現(xiàn)為急性上腹痛、腹腔出血，伴休克、嘔血和黑便等。蔡翎等[7]報(bào)道了因慢性胰腺炎導(dǎo)致脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成而反復(fù)消化道出血的病例。本例患者的腹痛可能是由于胰管梗阻后產(chǎn)生胰管高壓所致，而近年來(lái)研究表明腹痛是神經(jīng)改變的結(jié)果，即胰腺內(nèi)及其周圍神經(jīng)的炎性浸潤(rùn)所致[8]。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯的特異性指標(biāo)。CT對(duì)于脾動(dòng)靜脈的并發(fā)癥有較高的顯示效果[5]。MRI能夠清晰顯示胰腺及胰周血管的情況。選擇性腹腔血管造影是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，它可以用來(lái)鑒別有無(wú)假性動(dòng)脈瘤及脾血管是否伴有血栓等，還可以通過(guò)介入性治療來(lái)止血及封閉瘤體[10]。結(jié)合本例患者入院時(shí)的腹痛病史，伴有發(fā)熱，血小板輕度升高，血、尿淀粉酶略高，通過(guò)影像學(xué)檢查傾向于胰腺炎導(dǎo)致脾臟病變，但由于其缺乏特異的臨床表現(xiàn)及典型的影像學(xué)特征導(dǎo)致術(shù)前確診尤為困難。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)感染征象、無(wú)明顯腹痛及腹腔積液較少的患者，可暫行抗炎、抑酸、抑酶等對(duì)癥治療。若保守治療無(wú)效，存在無(wú)法緩解的疼痛或者難以將腫塊型胰腺炎與胰腺癌鑒別時(shí)，建議行手術(shù)治療。研究表明，腫塊型胰腺炎已經(jīng)被視為胰腺癌的癌前病變[11]。因此，外科手術(shù)是治療的主要手段。手術(shù)可以有效地解除胰管梗阻及緩解胰管高壓從而能夠緩解患者的疼痛[12]，同時(shí)也能避免脾臟破裂或胰源性門脈高壓癥的發(fā)生。當(dāng)慢性胰腺炎的炎性腫塊位于胰腺體尾部時(shí)可進(jìn)行胰體尾部切除術(shù)或胰腺節(jié)段性切除術(shù)[13]，若并發(fā)脾臟瘀血或者梗死時(shí)需聯(lián)合脾切除術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，胰腺炎發(fā)病過(guò)程中一旦出現(xiàn)脾臟并發(fā)癥，即提示病情惡化，即使無(wú)常規(guī)手術(shù)指征也應(yīng)行外科手術(shù)治療以預(yù)防出血，若合并脾包膜下血腫，絕大多數(shù)應(yīng)行脾切除術(shù)[14]。手術(shù)不僅強(qiáng)調(diào)脾臟并發(fā)癥的治療，也要注意胰腺炎本身疾病的治療[15]。本例患者經(jīng)保守治療后仍存在持續(xù)性的腹痛，且通過(guò)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查也難以排除腫物惡變的可能，因此，手術(shù)是及時(shí)有效的治療方法。我們選擇行胰尾、脾切除術(shù)，預(yù)防了腹腔感染及慢性胰腺炎的復(fù)發(fā)，避免了脾破裂、脾膿腫的發(fā)生，也及時(shí)地預(yù)防了腫塊型胰腺炎發(fā)生惡變的可能。需要注意的是，在慢性胰腺炎急性發(fā)作期應(yīng)盡量避免行手術(shù)治療，因?yàn)榇藭r(shí)周圍臟器粘連嚴(yán)重，不容易顯露脾門，且極易繼發(fā)腹腔感染。

總之，對(duì)于胰腺炎患者，尤其是胰腺炎反復(fù)發(fā)作的患者行胰腺檢查時(shí)應(yīng)該特別注意脾臟的檢查以確定是否伴有脾臟病變的發(fā)生；對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效或者術(shù)前無(wú)法確定胰腺腫物性質(zhì)的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；同時(shí)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察各項(xiàng)指標(biāo)，最大程度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)可采取一定的預(yù)防措施，從而防止疾病復(fù)發(fā)，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。