石力 劉詩穩(wěn) 李宏 鐘聲宏

[摘要]目的 探討超聲引導腹橫肌平面阻滯（TAPB）對開腹手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法 選取我院2017年10月～2018年10月收治的60例開腹手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為T和C組，每組各30例。T組為TAPB組，術(shù)后采用TAPB+靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）;C組為對照組，術(shù)后采用PCA。比較兩組術(shù)后不同時間點疼痛視覺模擬（VAS）評分、舒適度（BCS）評分、術(shù)后24 h PCA按壓次數(shù)和患者對治療的滿意度、兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組比較，在2、4、6、8、12 h時間點T組VAS評分明顯低于C組（P<0.05），BCS評分高于C組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。24 h時間點兩組VAS、BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，T組少于C組（P>0.05），治療滿意度T組高于C組（P<0.05），兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T組未觀察到TAPB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 超聲引導TAPB符合精準麻醉和加速康復外科的理念，為開腹患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，對疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生積極的影響，值得臨床大力推廣。

[關(guān)鍵詞]超聲引導;腹橫肌平面阻滯;視覺模擬評分;舒適度評分

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0174-03

開腹手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，持續(xù)時間較長，可引起一系列病理生理變化及系統(tǒng)功能紊亂，傷口愈合延遲甚至演變?yōu)槁蕴弁矗瑖乐赜绊懟颊叩念A后[1-3]，有效鎮(zhèn)痛能減少術(shù)后心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸[4-6]。近年來，腹橫肌平面阻滯（TAPB）在臨床應用越來越廣，麻醉醫(yī)師可借助超聲技術(shù)能實時觀察神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，直接把局麻藥注射在神經(jīng)周圍，效果可靠[7]。本研究旨在探討超聲引導TAPB對開腹手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年10月～2018年10月收治的60例開腹手術(shù)患者作為研究對象，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡25～75歲，體重50～80 kg。按照隨機數(shù)字表法分為T（30例）和C組（30例），T組為TAPB組，術(shù)后采用TAPB+靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）;C組為對照組，術(shù)后采用PCA。T組中，男17例，女13例;平均年齡（51.2±8.7）歲;平均體重（65.1±10.7）kg。C組中，男19例，女11例;平均年齡（49.6±10.3）歲，平均體重（62.8±9.3）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：患者均無嚴重的心肺肝腎等重要臟器功能不全，無阻滯區(qū)域感染及神經(jīng)感覺障礙，無阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物依賴史，無局麻藥及阿片類藥物過敏史，無交流障礙。中途退出者，均不列入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)護。麻醉誘導：芬太尼2～3 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)，批號：71D05021），丙泊酚2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，批號：5C170802），羅庫溴銨0.8 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：170926），氣管插管成功后連接麻醉機，維持呼氣末二氧化碳（PEtco2）在35～45 mmHg，術(shù)中吸入七氟醚1%～2%（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：17092031），靜脈輸注瑞芬太尼0.06～0.15 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)，批號：80A06071）及右美托咪定0.3～0.7 μg/（kg·min）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20170915）維持患者生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后，T組由同一位高年資主治醫(yī)師采用便攜式超聲高頻線陣探頭（10～15 MHz）引導行TAPB，探頭橫向置于臍部上方，滑動探頭使其位于肋緣與髂嵴間的腋前線水平。仔細辨別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌解剖結(jié)構(gòu)，選用22 G穿刺針采用平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進針，當針尖進入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間時會有突破感?；爻闊o血后，緩慢注射1～2 ml局麻藥以確認針尖位置。一旦針尖到達腹橫肌平面后，注入25%羅哌卡因20 ml（AstraZeneca，批號：NAWD），對側(cè)采用相同的方法進行阻滯。C組不做相應的TAPB。兩組均用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方藥物包括舒芬太尼1 μg/ml（宜昌人福藥業(yè)，批號：1170928）和托烷司瓊0.1 mg/ml（齊魯制藥有限公司，批號：HB1P7019）。

1.3觀察指標

①記錄兩組術(shù)后2、4、6、8、12、24 h 視覺模擬（VAS）評分，舒適度（BCS）評分。VAS疼痛評分：0分，無痛;3分以下，輕微疼痛，能忍受;4～6分，疼痛影響睡眠，尚能忍受;7～10分，疼痛難忍，影響食欲睡眠[8]。BCS舒適度評分：0分，疼痛持續(xù);1分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重;2分，平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分，深呼吸時無痛;4分，咳嗽時無痛[8]。②記錄術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和患者對術(shù)后治療的滿意度（滿意度評分：0分非常不滿意，1分比較不滿意，2分一般，3分比較滿意，4分滿意，5分非常滿意）[9]。③隨訪記錄兩組惡心嘔吐，呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄TAPB相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（穿刺部位感染、局部血腫、局麻藥中毒，臟器損傷，神經(jīng)損傷等）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗不任命正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時間點VAS和BCS評分的比較

在2、4、6、8、12 h時間點T組VAS評分明顯低于C組（t=3.253、3.876、5.203、5.397、5.980，P<0.05），BCS評分高于C組（t=8.241、7.563、7.389、8.203、7.987，P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。24 h時間點兩組VAS、BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和治療滿意度評分的比較

比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，T組少于C組（t=8.193，P<0.05），治療總滿意度評分T組高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.327，P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。未觀察到TAPB相關(guān)并發(fā)癥（穿刺部位感染、局部血腫、局麻藥中毒，臟器損傷，神經(jīng)損傷等）的發(fā)生（表3）。

3討論

有研究表明，開腹手術(shù)患者的術(shù)后疼痛多數(shù)來源于腹壁切口，積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生重要的影響[10]。支配前腹壁的神經(jīng)是由低位胸神經(jīng)（T7～T12）和第一腰神經(jīng)（L1）的前支組成，這些神經(jīng)的終末支行走于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間，再到達外側(cè)腹壁，這個肌肉平面被稱為腹橫肌平面。在此平面注入長效局麻藥能有效阻滯單側(cè)前腹壁的皮膚、肌肉和壁腹膜。2001年Rafi提出TAPB，后經(jīng)竇青芳等[11]2004年完善。傳統(tǒng)的TAPB靠體表解剖標志進行盲穿，利用穿刺針突破感定位腹橫肌平面。但盲穿存在較多的缺陷，比如定位不準，穿刺過深易誤傷腹腔內(nèi)臟器等[12]。Hebbard等[13]2007年提出了超聲引導下TAPB，首次實現(xiàn)了精準定位可視化操作，減少了穿刺帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。

羅哌卡因具有神經(jīng)毒性和心臟毒性小的特點，是周圍神經(jīng)阻滯中最常用的長效酰胺類局麻藥。本研究中T組雙側(cè)TAPB共用0.25%羅哌卡因40 vml，鎮(zhèn)痛效果確切，在2、4、6、8、12 h各時點VAS評分低于C組，患者舒適度BCS評分高于C組，而24 h時點兩組的VAS、BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），主要是由于TAPB使用的羅哌卡因作用時間有限。當然術(shù)后急性疼痛并不限于腹壁切口痛，因此兩組均用了術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵。TAPB通常被認為僅阻滯前腹壁的軀體疼痛，而對內(nèi)臟無鎮(zhèn)痛作用，秦朝生等[14]觀察到TAPB可能由于局麻藥擴散到椎旁間隙阻滯了交感神經(jīng)而對內(nèi)臟痛有一定的抑制作用，這可能是觀察到TAPB時間較長的原因之一。

本研究中兩組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），主要是由于TAPB本質(zhì)也是一種局部神經(jīng)阻滯，并不增加這些并發(fā)癥的發(fā)生。研究中T組采用了超聲精確定位，未觀察到TAPB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

宋濤[15]觀察到TAPB聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛能提高腹部手術(shù)患者早期恢復質(zhì)量;陽文杰等[16]研究認為TAPB能有效緩解疼痛，對結(jié)直腸患者術(shù)后快速康復有利，這些研究均與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲引導TAPB符合精準麻醉和加速康復外科的理念，為開腹患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，對疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生積極的影響，值得臨床大力推廣。

[參考文獻]

[1]葉太財，周良軍，衛(wèi)才權(quán)，等.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合地佐辛對婦科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017， 17（3）：421-424.

[2]Marques EM，Jones HE.EIvers KT，et al.Local anaesthetic infiltration for peri-operative pain control in total hip and knee replacement：systematic review and meta-analyses of short-and-long-term effecliveness[J].BMC Musculoskelet Disord，2014，15（8）：220.

[3]代元強，文平山，陳君.超聲引導下不同濃度羅哌卡因肋緣下入路腹橫肌平面阻滯在上腹部手術(shù)中的效果[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（2）：149-152.

[4]牟俊英，趙博，袁泉，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯對無張力疝修補術(shù)后患者疼痛及生存質(zhì)量的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2018，34（15）：2541-2547.

[5]Tikuisis R，Miliauskas P，Lukoseviciene V，et al.Transversus abdominis plane block for postoperative pain relief after hand-assisted laparoscopic colon surgery：aradomized，placceb-con-teolled clinical trial[J].Tech Coloproctol，2016，20（12）：835-844.

[6]李宗師，李哲，康志宇.超聲引導腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的應用[J].實用腫瘤學雜志，2017，31（1）：35-38.

[7]林瑋，錢彬，林芩.超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后恢復的影響[J].西部醫(yī)學，2018，30（5）：740-743.

[8]喬迎帥，盧錫華.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（7）：1137-1139.

[9]張建華，盧先卿，何惠嬌，等.全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁阻滯對開胸患者術(shù)后疼痛及應激反應的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2018，25（6）：12-16.

[10]葛有華.超聲引導腹橫肌平面阻滯在婦科手術(shù)中的應用[J].中國醫(yī)藥導刊，2014，16（8）：1222-1223.

[11]竇青芳，顏廷軒，周乃寶，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯輔助全身麻醉用于結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床觀察[J].實用腫瘤學雜志，2018，58（20）：85-87.

[12]易紅，何睿，周大春.不同入路腹橫肌平面阻滯的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（5）：510-514.

[13]Hebbard P，F(xiàn)ujiwaraY，Shibata Y，et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane（TAP） block[J].Anaesth Intensive Care，2007，35（4）：616-617.

[14]秦朝生，柳元銘，劉敬臣.腹橫肌平面阻滯的應用進展[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（7）：713-716.

[15]宋濤.腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者早期恢復質(zhì)量的影響[J].安徽醫(yī)學，2017，38（3）：324-327.

[16]陽文杰，馬想明，黃強，等.腹橫肌平面阻滯對結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后快速康復的影響[J].浙江醫(yī)學，2016，38（17）：1433-1438.

（收稿日期：2018-10-25? 本文編輯：崔建中）