王海靜 趙維勇 畢良文 張麗珍 田繼紅

[摘要]目的 探討腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后放療后的生存狀況及影響預(yù)后的因素。方法 回顧性分析2004年11月～2017年2月在我院診治的53例腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，采用Kaplan Meier法進(jìn)行生存分析，采用比例風(fēng)險(xiǎn)模型（Cox模型）進(jìn)行單因素、多因素分析。結(jié)果 腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后放療后的1、2、5年生存率分別為66.0%、45.3%及24.5%，中位生存時(shí)間為20個(gè)月。單因素分析顯示，年齡、KPS評(píng)分、WHO分級(jí)對(duì)生存期有影響（P<0.05）。多因素分析顯示，KPS評(píng)分、WHO分級(jí)是預(yù)后的獨(dú)立因素（P<0.05）。結(jié)論 KPS>70分、WHO低分級(jí)是膠質(zhì)瘤患者的獨(dú)立預(yù)后因素，這些患者的生存期較長(zhǎng)，是潛在的治療獲益者。

[關(guān)鍵詞]腦膠質(zhì)瘤;放療;生存;預(yù)后因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0080-03

神經(jīng)膠質(zhì)瘤在原發(fā)性腦瘤中占35%～45%[1]，2013年中國(guó)腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤新發(fā)病例9.6萬(wàn)，死亡5.5萬(wàn)，位列高病死率腫瘤第8位[2]。膠質(zhì)瘤中一半以上為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO Ⅳ級(jí)），中位生存期<15個(gè)月[3-4]。2015年中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南[5]推薦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除腫瘤為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。本研究收集并分析了在我院接受手術(shù)及放療的53例腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，探討影響這些患者預(yù)后的臨床病理因素及治療策略。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2004年11月～2017年2月在我院放療的53例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者，其中男28例，女25例，中位年齡50歲，級(jí)別為WHO Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，手術(shù)治療皆為鏡下全切或近全切;術(shù)后增強(qiáng)CT或MR明確手術(shù)切除范圍無(wú)殘留46例，有殘留7例。

1.2治療方法

1.2.1放射治療? 全腦+局部治療患者先行全腦放療40 Gy，然后針對(duì)瘤床區(qū)行三維適形加量至60～66 Gy。局部治療患者均采用適形調(diào)強(qiáng)放射治療，PTV1總劑量50 Gy，1.8～2.0 Gy/次，1周5次，PTV2劑量10 Gy，1.8～2.0 Gy/次，1周5次，總劑量60 Gy，6周完成。①全腦放療：采用國(guó)產(chǎn)新華常規(guī)模擬定位機(jī)定位，選用左右平行野對(duì)穿照射，常規(guī)分割1.8～2.0 Gy/次，全腦放療總劑量40 Gy。②三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放射治療：采用LAP公司CT-Sim定位系統(tǒng)放療定位，掃描范圍包括全腦，3 mm每層，將圖像傳輸至Elekta三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，腫瘤靶區(qū)（GTV）為術(shù)后MRI可見(jiàn)病灶區(qū)及T2/FLAIR異常信號(hào)區(qū)，臨床靶區(qū)（CTV）為GTV外放1～2 cm，計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為CTV外放0.3～0.5 cm，在緊鄰重要結(jié)構(gòu)如腦干、視交叉時(shí)適當(dāng)縮小CTV范圍;勾畫(huà)GTV時(shí)需參照術(shù)前MRI，以區(qū)分術(shù)后改變和腫瘤殘留。最終通過(guò)劑量體積直方圖和等劑量線圖確定合適的治療計(jì)劃，計(jì)劃要求95%等劑量線涵蓋PTV。

1.2.2全身治療? 53例患者中，有31例在術(shù)后進(jìn)行了全身化療，另外22例未行全身治療。31例化療患者中，有25例采取替莫唑胺口服化療，另外6位為口服福莫司汀、司莫司汀或MECCNU化療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生存時(shí)間為膠質(zhì)瘤患者手術(shù)日期到死亡或最后一次隨訪時(shí)間，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，單因素及多因素分析使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval I），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪及生存狀況

通過(guò)門(mén)診和電話隨訪，隨訪截止日期為2017年6月21日，隨訪5～151個(gè)月，其中28例死亡，隨訪率為100%。1、2、5年生存率分別為66.0%、45.3%、24.5%。中位生存時(shí)間為20個(gè)月（圖1）。

2.2單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者KPS評(píng)分、WHO分級(jí)、年齡對(duì)生存期有影響（P<0.05），具體為：與KPS≤70患者比較，KPS>70可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)73%（95%CI：0.124～0.609），WHO Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為WHO Ⅱ級(jí)患者的3.900倍（95%CI：1.555～9.781），年齡>40歲患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是≤40歲患者的3.508倍（95%CI：1.208～10.185）。性別、放療劑量、是否化療、放療方式、是否合并神經(jīng)功能障礙、原發(fā)腫瘤部位對(duì)生存期未見(jiàn)有影響（P>0.05）（表1）。

2.3多因素分析

對(duì)包括年齡、性別、KPS評(píng)分、WHO分級(jí)、放療劑量、是否化療、放療方式、是否合并神經(jīng)功能障礙、原發(fā)腫瘤部位行COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，結(jié)果顯示，KPS評(píng)分（P=0.002）、WHO分級(jí)（P=0.005）是預(yù)后的獨(dú)立因素（表2）。

3討論

膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)惡性腫瘤，首選手術(shù)治療，推薦最大程度地安全切除腫瘤[6-8]，但因其生物學(xué)特性呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，具有原位復(fù)發(fā)特點(diǎn)，對(duì)于WHO Ⅱ級(jí)及高級(jí)別膠質(zhì)瘤在術(shù)后還需聯(lián)合局部放療。2005年，Stupp等[9]發(fā)現(xiàn)，替莫唑胺聯(lián)合放療較單純放療相比可延長(zhǎng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的中位生存期2.5個(gè)月。自此，替莫唑胺先后被美國(guó)、歐洲批準(zhǔn)用于膠質(zhì)瘤的治療。我國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南推薦，對(duì)于新發(fā)低級(jí)別膠質(zhì)瘤合并高危因素患者及高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)聯(lián)合輔助放化療[5]。本研究回顧性分析了我院治療的53例膠質(zhì)瘤患者術(shù)后放療后的生存狀況及預(yù)后因素，其中25例在放療時(shí)聯(lián)合同步替莫唑胺口服化療，1、2、5年生存率分別為66.0%、45.3%、24.5%，中位生存時(shí)間為20個(gè)月。Zinn等[8]針對(duì)21 783個(gè)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，全切加放療后中位生存期為11個(gè)月。Pignatti等[10]的研究顯示，低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后中位總生存期低?；颊邽?.7年，高?；颊邽?.2年。本研究未對(duì)高低級(jí)別膠質(zhì)瘤進(jìn)行分層分析，其中包括WHO Ⅱ級(jí)21例，WHO Ⅲ級(jí)19例，WHO Ⅳ級(jí)13例，因此中位生存時(shí)間介于上述兩個(gè)研究之間。