鄒燕 邵微穎 陳毓

[摘要] 目的 探討急診獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查結(jié)果及相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 選取2016年10月～2017年10月我院收治的獲得性肺炎患者100例，對(duì)獲得性肺炎的病原學(xué)進(jìn)行調(diào)查，對(duì)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選分析。結(jié)果 嗜血桿菌屬是獲得性肺炎的主要致病原;性別以及年齡因素、是否患有慢性肝病、高血壓、冠心病、腎功能衰竭以及住院前患有肺炎和吸煙史存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;慢性肝病、冠心病、高血壓、吸煙以及腎功能衰竭等因素均差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在臨床上診治獲得性肺炎的患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)均主要考慮選擇對(duì)臨床常見(jiàn)細(xì)菌以及非典型病原體均有顯著抑制效果的抗微生物藥。對(duì)急診患者進(jìn)行診療時(shí)應(yīng)該重視并加強(qiáng)防護(hù)，減少急診內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生幾率。

[關(guān)鍵詞] 急診;社區(qū)獲得性肺炎;病原學(xué);危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）03-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the pathogenic findings and related risk factors of emergency acquired pneumonia. Methods A total of 100 patients with acquired pneumonia admitted in our hospital from October 2016 to October 2017 were enrolled. The etiology of acquired pneumonia was investigated and the risk factors of acquired pneumonia were screened and analyzed. Results Haemophilus was the main cause of acquired pneumonia. There were statistically significant differences in gender and age factors， chronic liver disease， hypertension， coronary heart disease， renal failure， and the history of pneumonia and smoking before hospitalization（P<0.05）. There were differences in factors such as chronic liver disease， coronary heart disease， hypertension， smoking and renal failure（P<0.05）. Conclusion When clinically treating patients with acquired pneumonia， doctors should mainly consider the selection of antimicrobial agents that have significant inhibitory effects on common clinical bacteria and atypical pathogens. Attention should be paid to and protection should be strengthened on emergency patients in the diagnosis and treatment， to reduce the incidence of acquired pneumonia in emergency.

[Key words] Emergency; Community acquired pneumonia; Etiology; Risk factors

獲得性肺炎是在醫(yī)院外由細(xì)菌病毒等多種微生物所引起的疾病，是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的發(fā)病率和死亡率均很高的傳染性疾病，主要臨床癥狀是胸痛、咳嗽及咳痰等[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、流行病學(xué)的演變以及對(duì)非典型病原體的認(rèn)識(shí)和檢測(cè)病原體手段的進(jìn)步，獲得性肺炎病原體的構(gòu)成譜與以前相比大不相同[2]。雖然國(guó)際上有相對(duì)完善的獲得性肺炎病原體資料，但是在我國(guó)尚未建立完整的病原學(xué)資料體系，缺乏科學(xué)可靠的流行病學(xué)資料，衢州市目前尚無(wú)系統(tǒng)研究。我們于2016年10月～2017年10月對(duì)衢州地區(qū)急診中的獲得性肺炎患者進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步完善獲得性肺炎的診療方案，對(duì)患者合理用藥，以減少藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)和致病菌的抗藥性，為衢州市急診的患者治療提供可靠的依據(jù)，指導(dǎo)規(guī)范科學(xué)的用藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2016年10月～2017年10月接診的急診獲得性肺炎患者100例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組50例，其中男27例，女23例，男性年齡分布在27～65歲之間，平均（30.75±6.42）歲，女性年齡分布在28～63歲之間，平均（25.24±3.24）歲;研究組50例，其中男29例，女21例，男性年齡分布在29～68歲之間，平均年齡為（29.45±6.28）歲，女性年齡分布在27～65歲之間，平均（29.16±7.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>2歲、胸部X片觀察有新的滲出以及包括下列病癥中的兩項(xiàng)：（1）患者無(wú)痰干咳，入院時(shí)咳嗽加重;（2）患者體溫為36℃以下或者38℃以上;（3）診斷患者肺部實(shí)變;（4）患者有較為明顯的不良反應(yīng)癥狀，全身不適或者胃腸道癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有吸入性肺炎的患者、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤、需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的免疫功能缺陷的患者及肺癌患者?；颊呔橥獗狙芯?，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）我院使用回顧性調(diào)查方法，收集與患者相關(guān)的臨床資料，制定統(tǒng)一的臨床研究表，分析可能與獲得性肺炎有關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、呼吸道疾病、高血壓、心臟病等。（2）留取急診患者的呼吸道分泌標(biāo)本，若干咳無(wú)痰者則使用咽部拭子的方法留取標(biāo)本，具體方法為：醫(yī)護(hù)人員使用一次性無(wú)菌氣管插管或者纖維支氣管鏡毛刷取患者氣管深部的痰標(biāo)本，同時(shí)采集患者的血液資料，成人患者需要采集尿液標(biāo)本，2～4周后在患者恢復(fù)期期間留取第二份血液標(biāo)本，以上所有標(biāo)本在采集后立刻送到實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，防止由于檢測(cè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)帶來(lái)的數(shù)據(jù)差異。（3）實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)：鏡檢篩選痰標(biāo)本，僅選用涂片合格的標(biāo)本進(jìn)行半定量法細(xì)菌培養(yǎng)，接種于血瓊脂平板、中國(guó)蘭和巧克力平板，必要時(shí)選用選擇性培養(yǎng)基及其他細(xì)菌培養(yǎng)基。細(xì)菌分純培養(yǎng)24 h后在全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀中進(jìn)行細(xì)菌分類(lèi)數(shù)值分析，對(duì)細(xì)菌種類(lèi)進(jìn)行鑒定。（4）為確保實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，均選用同一公司生產(chǎn)的實(shí)驗(yàn)紙片測(cè)β-內(nèi)酰胺酶，使用同一型號(hào)的檢測(cè)設(shè)備對(duì)患者痰、血液以及尿液標(biāo)本中的微生物進(jìn)行檢測(cè)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的痰、血液、尿液標(biāo)本化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)獲得性肺炎患者實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果中的病原體檢出情況進(jìn)行記錄分析，同時(shí)對(duì)患者的一般臨床資料進(jìn)行分析比對(duì)，對(duì)可能引起急診獲得性肺炎的患者臨床資料和患病史進(jìn)行相關(guān)因素分析，如患者是否有吸煙史、呼吸道疾病歷（哮喘、肺炎等）、慢性肝病、冠心病、高血壓、吸煙以及腎功能衰竭等可能會(huì)影響獲得性肺炎感染率的疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析，P<0.05提示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 急診獲得性肺炎患者病原體檢出情況

2.2 急診獲得性肺炎單因素分析

2.3 急診中獲得性肺炎患者危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

獲得性肺炎患者在疾病前驅(qū)主要有上呼吸道感染或者鼻炎的癥狀，例如咽喉腫痛、咽部有異物感、頭痛、鼻塞、清涕、噴嚏以及咳嗽等[4]。但不是每一個(gè)急診社區(qū)性獲得性肺炎患者都有前驅(qū)癥狀，根據(jù)病原體的不同，前驅(qū)癥狀的發(fā)生率一般在40%～60%之間，隨著城市人群分布越來(lái)越密集，現(xiàn)代臨床上，獲得性肺炎的發(fā)病率也呈飛速上升的趨勢(shì)[5]。對(duì)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查和危險(xiǎn)因素的分析是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的主要方向和熱點(diǎn)[6]。

3.1 病原體相關(guān)分析

細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒是使患者得肺炎的原因[7]。細(xì)菌病原導(dǎo)致肺炎，結(jié)核桿菌是患者通過(guò)飛沫把細(xì)菌吸入到自身的肺中，有些胞菌會(huì)直接定位于患者的氣管外，比如說(shuō)假單胞菌，其他的感染是通過(guò)患者吸入了感染咽喉部的感染因子而得到的[8]。臨床中導(dǎo)致患者肺炎的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌等一些桿菌球菌，導(dǎo)致患者肺炎的病毒有流感病毒、呼吸道合胞病毒等[9]。還有一些病原導(dǎo)致患者肺炎比如肺炎支原體、衣原體等[10]?；颊卟煌挲g病原的分布也不一樣，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，幼兒和老年患者中常見(jiàn)的細(xì)菌有肺炎鏈球菌，在老年中最為常見(jiàn)的桿菌是腸桿菌，肺炎支原體大大的多于幼兒和青年[11]。本次進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果與相關(guān)報(bào)道有很大的相似性，但是由于本次的測(cè)試?yán)龜?shù)比較少，需要后期繼續(xù)進(jìn)行大規(guī)模的研究和調(diào)查。本研究大部分的病原分布與國(guó)外相關(guān)的報(bào)道是一致的，只有肺炎鏈球菌的檢出率比較低。分析臨床中研究導(dǎo)致肺炎鏈球菌檢出率較低的原因是由于在我國(guó)大部分的抗菌藥物是非處方藥，采取的患者中多于60%的患者已經(jīng)使用過(guò)了這種藥物，另一種可能為痰標(biāo)本放置的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。有研究表明，當(dāng)放置時(shí)間為2～5 h，鏈球菌的分離率會(huì)明顯的減少，但本次的標(biāo)本放置的時(shí)間多于2 h以上[12]。在國(guó)外大多用抗原抗體多種方法來(lái)對(duì)鏈球菌進(jìn)行檢測(cè)，提高患者陽(yáng)性率[13]。如果病原有耐藥性，那么臨床中就需要選擇另一種藥物進(jìn)行治療，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，耐青霉素肺炎鏈球菌高發(fā)地帶為新加坡韓國(guó)等地，并且這些地區(qū)的耐青霉素肺炎鏈球菌每年都在增加[14]。這次的調(diào)查顯示嗜血桿菌屬的檢出率為45.0%，顯示在急診中致病原主要為嗜血桿菌屬。

3.2 危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

由表2數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，>60歲以上的獲得性肺炎患者異常率為58，3%，高齡的肺炎患者在進(jìn)行急診過(guò)程中很容易出現(xiàn)一些危險(xiǎn)事件，尤其是高齡意識(shí)有障礙的患者、長(zhǎng)時(shí)間吸煙臥床患者、肺炎嚴(yán)重患者，患者的預(yù)后處理不好極大可能導(dǎo)致患者死亡[15]。

3.3治療建議

表3對(duì)患者具體情況進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示慢性肝病、冠心病、高血壓、長(zhǎng)期吸煙以及有腎功能障礙等因素為急診內(nèi)獲得性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。為了避免危險(xiǎn)情況的發(fā)生，在治療過(guò)程中一定要保護(hù)好患者的心肺，尤其處理好患者的呼吸道、根據(jù)每位患者個(gè)人體質(zhì)與患病情況不同使用定量的抗生素、使用藥物對(duì)患者的炎癥進(jìn)行控制，提高患者的預(yù)后[16]?；颊咦陨硪惨訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極的配合醫(yī)生治療基礎(chǔ)病，進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)免疫力，防止其它疾病的感染[17]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，為了讓患者將痰咯出護(hù)理人員讓患者側(cè)臥位或者俯臥位，針對(duì)不能咯痰的患者，及時(shí)幫助患者將痰抽出，時(shí)刻保持患者口腔清潔[18]。注意患者的飲食，患者吃易消化的食物，針對(duì)不能吃食的患者應(yīng)插入胃管進(jìn)行喂食[19]。

基于上述調(diào)查結(jié)果，我院對(duì)獲得性肺炎患者的診治建議為：（1）非典型病原體在獲得性肺炎中占有很大比重，因此在對(duì)急診內(nèi)獲得性肺炎的免疫功能正常的患者進(jìn)行治療時(shí)，青霉素以及阿莫西林仍然作為經(jīng)驗(yàn)用藥;（2）在對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療前應(yīng)該在患者知情的情況下預(yù)留標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，同時(shí)注意檢測(cè)時(shí)間，避免標(biāo)本失效，然后進(jìn)一步選取治療效果顯著的抗菌藥物對(duì)癥下藥，減少患者的治療周期;（3）相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有耐藥肺炎鏈球菌出現(xiàn)，并且國(guó)內(nèi)嗜血桿菌屬對(duì)相關(guān)藥物的敏感度已經(jīng)有下降的趨勢(shì)，值得現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)注意和研究[20]。

綜上所述，細(xì)菌中的嗜血桿菌屬細(xì)菌是急診社區(qū)獲得性肺炎患者的主要致病原菌之一，其次是非典型病原體，因此在臨床上診治獲得性肺炎的患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該主要考慮選擇對(duì)臨床常見(jiàn)細(xì)菌以及非典型病原體均有顯著抑制效果的抗微生物藥。在臨床急診對(duì)患者進(jìn)行治療診斷中應(yīng)該重視并加強(qiáng)防護(hù)，重點(diǎn)觀察患者的心肺功能以及呼吸道護(hù)理，減少急診內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生幾率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 莊帝錢(qián)，王章星，張蔚，等.龍華新區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2017，15（7）：953-956.

[2] 李輝明，謝建軍.2型糖尿病合并醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)及藥物敏感試驗(yàn)分析[J].臨床肺科雜志，2016， 21（7）：1242-1245.

[3] Domínguez A，Soldevila N，Toledo D，et al.Effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccination in preventing community-acquired pneumonia hospitalization and severe outcomes in the elderly in Spain[J].Plos One，2017，12（2）：e0171943.

[4] 陳鴻羽，鄧春.新生兒社區(qū)和院內(nèi)獲得性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及藥敏分析[J].臨床兒科雜志，2016，34（7）：510-514.

[5] But A，Yetkin M A，Kanyilmaz D，et al.Analysis of epidemiology and risk factors for mortality in ventilator-associated pneumonia attacks in intensive care unit patients[J].Turkish Journal of Medical Sciences，2017，47（3）：812-816.

[6] 楊彩麗，徐文舉，張偉峰，等.燒傷患者醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（11）：2562-2564.

[7] 曹彬.關(guān)注成人社區(qū)獲得性肺炎中病毒性肺炎的診治[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（7）：569-570.

[8] Vijay G，Mandal A，Sankar J，et al Ventilator associated pneumonia in pediatric intensive care unit：Incidence，risk factors and etiological agents[J].Indian Journal of Pediatrics，2018，15（11）：1-6.

[9] 尹玉東，曲久鑫，楊春霞，等.國(guó)內(nèi)外社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體檢出率及耐藥性不同原因分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，15（8）：721-723.

[10] Yatera K，Noguchi S，Yamasaki K，et al.Determining the possible etiology of hospital-acquired pneumonia using a clone library analysis in Japan[J].Tohoku Journal of Experimental Medicine，2017，242（1）：9-17.

[11] 倪金鳳，高長(zhǎng)俊，郝冬榮，等.唐山某醫(yī)院兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)與免疫狀況的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2016，14（6）：805-809.

[12] 裴培，劉志.急診社區(qū)獲得性肺炎患者中類(lèi)肺炎性胸腔積液的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，46（7）：653-655.

[13] Lima EJDF，Mello MJG，Lopes MIL，et al.Risk factors for community-acquired pneumonia in children under five years of age in the post-pneumococcal conjugate vaccine era in Brazil：A case control study[J]. Bmc Pediatrics，2016， 16（1）：157.

[14] 姜海波，阮肇?fù)P，王小川，等.腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016， 26（12）：2706-2708.

[15] 曾小云，李慧，胡春林，等.老年人反復(fù)發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征和危險(xiǎn)因素分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2016，15（6）：434-438.

[16] 夏治，黃成姣，湯文，等.54例PICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析及用藥情況調(diào)查[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（5）：169-170.

[17] 郭瑋，張文馨，邱晨，等.重癥肺炎患兒病原學(xué)調(diào)查及病原菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（21）：4998-5001.

[18] 劉宇智，金寧，張?zhí)盾?重癥社區(qū)獲得性肺炎病原微生物調(diào)查和預(yù)后因素分析[J].臨床肺科雜志，2017，22（9）：1574-1576.

[19] 郝莉婉，郝偉平，李麗珠，等.老年精神病患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)特點(diǎn)分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（12）：26-29.

[20] 項(xiàng)海，項(xiàng)秉該，林振亮，等.結(jié)腸癌合并腸梗阻患者急診術(shù)后切口感染的病原學(xué)與危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（5）：1109-1112.

（收稿日期：2018-06-20）