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(1.第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，陜西 西安 710032；2.中國人民解放軍第五三三醫(yī)院，云南 昆明 650000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

飲食行為(eating behavior)是指受有關(guān)食物、健康觀念等支配的人們的攝食活動，其決定一個人的膳食結(jié)構(gòu)，直接影響其營養(yǎng)狀況，是肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病等重要疾病的關(guān)鍵危險因素之一[1]。有研究表明成年期的飲食行為、習(xí)慣會受到兒童期飲食行為的影響[2]。但隨著目前經(jīng)濟的高速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，兒童飲食行為問題普遍存在。國外報告兒童存在“飲食行為問題”的比例達(dá)25%[3]。我國父母報告的兒童飲食問題的發(fā)生率高達(dá)60%、專業(yè)人士報道兒童飲食問題的發(fā)生率亦達(dá)25%～40%[4]。兒童飲食行為問題的較高發(fā)生率將會影響成年期不良飲食習(xí)慣的養(yǎng)成和固定，從而導(dǎo)致相關(guān)疾病發(fā)病率的上升。因此，早期識別兒童飲食行為存在的問題并進行及時干預(yù)對兒童健康成長和成年期慢性病的早期預(yù)防具有重要意義。

近年來，國外在兒童飲食行為測量與評價方面的研究很多，部分歐美國家相繼開發(fā)出了符合本國兒童飲食行為特點的評價量表，但因種族、文化、飲食習(xí)慣與中國不同，導(dǎo)致這些量表不僅內(nèi)容不適合，而且結(jié)構(gòu)也不符合中國情況。截至目前，國內(nèi)對兒童飲食行為問題的流行狀況及影響因素研究較多，但多數(shù)使用的調(diào)查工具都是自行設(shè)計，未經(jīng)信度、效度驗證的調(diào)查問卷；且由于研究側(cè)重點不同，不同研究的調(diào)查問卷差異較大，研究結(jié)果之間缺乏可比性。2013年本課題組以學(xué)齡前兒童為研究對象，按照標(biāo)準(zhǔn)的量表編制流程和方法編制了《學(xué)齡前兒童飲食行為量表》[4-5]，雖然該量表具有較好的信效度和區(qū)分度，且被國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)可，但其適用范圍僅限于3～6歲的學(xué)齡前兒童。相對于學(xué)齡前兒童，學(xué)齡期兒童的自我意識逐漸增強，自控能力仍較差，并且學(xué)習(xí)和在校時間逐漸增多，這一時期仍然是飲食行為形成的重要時期。但我國尚無自主研發(fā)的適用于我國學(xué)齡期兒童的飲食行為評價量表。為此，本課題組基于經(jīng)典的測量理論及多維項目反應(yīng)理論，編制學(xué)齡期兒童飲食行為量表，以期為我國學(xué)齡期兒童飲食行為的評價及相關(guān)研究的開展提供標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具。

1研究對象與方法

1.1量表的編制

2018年1月，通過廣泛查閱國內(nèi)外兒童飲食行為調(diào)查與評價、量表編制等相關(guān)文獻，確定出6～12歲學(xué)齡期兒童飲食行為概念模型，并形成了包含168個問題的條目池。由課題研究人員根據(jù)每條條目對來西安大型綜合性醫(yī)院兒科門診就診的50名6～12歲兒童家長進行頻率多少的訪談，召集5名長期從事兒科臨床專家對每個條目的相關(guān)性進行集體討論，最終刪除、合并、修訂了部分效果不好、代表性不強的條目，形成了包含84個條目的“學(xué)齡期兒童飲食行為初始量表”。量表采用“從來沒有、極少、有時、多數(shù)、總是”五級評計分，由主要照護人代答，調(diào)查兒童最近1個月的飲食行為情況，每個維度得分為維度內(nèi)條目得分的平均分，分?jǐn)?shù)的高低反映相應(yīng)問題程度的輕重。

2018年3月，在西安市城區(qū)和郊區(qū)分別選取1所小學(xué)，每個年級隨機抽取1個班(共6個年級)作為測試樣本，按照嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對象。采用初始量表對400名6～12歲兒童的飲食行為情況進行調(diào)查，收回有效問卷363份。采取CTT理論和多維項目反應(yīng)理論(MIRT)中不同條目分析方法，對條目進行篩選。采用探索性因子分析對量表的結(jié)構(gòu)進行初步探索，結(jié)合專家意見形成了包含48個條目、8個維度的“學(xué)齡期兒童飲食行為試用量表”。

1.2調(diào)查對象

2018年5月，在西安市城區(qū)和郊區(qū)分別隨機抽取2所小學(xué)，共4所，采取分層抽樣方法在每個班級，抽取30～50名6～12歲兒童的家長作為調(diào)查對象，共20個班。排除理解及語言水平不足和不愿參加的28人，共調(diào)查700人，數(shù)據(jù)用于經(jīng)典測量理論(CTT)信效度的評價。

調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①6～12歲兒童主要照護人；②照護人知情同意參加調(diào)查；③近2個月來，兒童未患慢性病、胃腸疾病等影響胃口或飲食行為的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個月來患有慢性胃炎、便秘、其他慢性病兒童的照護人；②不愿參加調(diào)查或存在交流障礙的照護人。主要照護人為家庭成員中長期(大于1年)為兒童提供日常飲食，對孩子日常飲食情況最為熟悉的家長之一。

1.3調(diào)查方法

利用學(xué)校家長會時間，采用集體訪談的方式進行調(diào)查。調(diào)查人員說明調(diào)查的目的和意義，并講解調(diào)查表的具體填寫方法后，家長現(xiàn)場填寫“一般人口學(xué)資料問卷”和“學(xué)齡期兒童飲食行為試用量表”，填寫完成后統(tǒng)一收回。被調(diào)查學(xué)生的身高、體重從近期學(xué)校體檢檔案獲取，信息不全或過時的，采取現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)測量方式獲取其身高、體重等信息，計算身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2；依據(jù)中國兒童青少年性別、年齡別BMI百分位數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分兒童的體重狀態(tài)[6]：偏瘦(BMI小于等于年齡別、性別BMI第5百分位數(shù))、正常(BMI大于年齡別、性別BMI第5百分位數(shù)，小于第95百分位數(shù))、超重/肥胖(BMI大于等于年齡別、性別BMI第95百分位數(shù))。

1.4質(zhì)量控制

調(diào)查人員均為在兒科臨床或保健工作3年以上的5名醫(yī)師和護士。在正式調(diào)查開始前，先對進行培訓(xùn)，讓所有調(diào)查員熟悉調(diào)查的意義及目的，掌握填寫的規(guī)范和方法；收回有效問卷并編號。使用Epi Date 3.1軟件對數(shù)據(jù)雙錄入，最后進行數(shù)據(jù)審核。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0、Amos 18.0等統(tǒng)計分析軟件。采用重測信度系數(shù)評價量表穩(wěn)定性，用折半信度系數(shù)評價量表等值性，用Cronbach’s α信度系數(shù)評價量表內(nèi)在一致性。一般認(rèn)為各信度系數(shù)大于0.70視為有較好的信度[7]。內(nèi)容效度用各維度得分間及與總分的間相關(guān)系數(shù)評價，結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法提取公因子，依據(jù)因子結(jié)構(gòu)和方差貢獻率等指標(biāo)評價。區(qū)分度驗證采用t檢驗或方差分析進行組間的比較。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對象的一般特征

第一次預(yù)調(diào)查共發(fā)放問卷400份，回收問卷363份，有效回收率為90.8%[(男孩202人，女孩161人，平均年齡為(9.3±2.3歲)]。第二次正式調(diào)查共發(fā)放問卷700份，回收問卷697份，有效問卷684份，有效回收率為97.7%，平均年齡為(9.4±2.1)歲；發(fā)放重測問卷120份，收回115份，有效收回率為95.8%，年齡與性別分布與原樣本無明顯差異。調(diào)查對象的一般特征見表1。

2.2探索性因子分析

隨機抽取一半的樣本，采用平行分析提取因子數(shù)[8]，平行分析顯示，從第8個因子后，實際數(shù)據(jù)特征值的碎石圖曲線在隨機矩陣的平均特征值曲線下方，其表明應(yīng)提取前8個因子，見圖1。探索性因子分析提取出8個公因子，8個公因子的特征值分別是10.18、5.55、3.28、2.42、2.06、1.78、1.53、1.33，方差貢獻率分別為19.49%、10.10%、5.97%、4.41%、3.74%、3.23%、2.80%、2.42%，累積方差貢獻率為52.16%。

表1調(diào)查對象的一般特征(n=684)

Table 1 General characteristics of the studied population(n=684)

特征例數(shù)(n)百分率(%)性別 男35451.8 女33048.2居住地 城市60989.0 農(nóng)村7511.0照護人學(xué)歷 初中及以下12017.5 高中或中專24936.4 大專及本科27339.9 研究生及以上426.1家庭人均月收入(元) 3 000以下4516.1 3 000～<5 0007048.2 5 000～10 00018529.8 10 000元以上155.8家庭結(jié)構(gòu) 核心家庭46768.3 三代同住20129.4 單親家庭162.3BMI(kg/m2) 偏瘦608.8 正常55180.6 肥胖7310.7

圖1數(shù)據(jù)平行分析圖

Fig.1 Parallel analysis plot

2.3維度命名情況

綜合各因子中載荷較高的條目所隱含的意義進行概括，形成8個維度，分別命名如下：D1為挑食：包括6個條目，反映由于口味偏好等原因傾向于只吃某幾種食物；D2為食物響應(yīng)：包括5個條目，反映食欲旺盛，容易饑餓，正常情況下，相對一般孩子進食量大；D3為過飽響應(yīng)：包括3個條目，反映長時期見食不貪，食欲不振，飯量相比一般孩子較?。籇4為不良飲食習(xí)慣；包括8個條目，反映兒童日常生活中養(yǎng)成的不科學(xué)、不規(guī)律、不合理的飲食習(xí)慣；D5為外因性進食：包括10個條目，反映進食速度和食量容易受外界環(huán)境及自身情緒影響；D6為限制飲食：包括4個條目，反映兒童刻意控制饑餓感和食物攝入量，維持或減少體重；D7為食物喜好：包括5個條目，反映兒童對不同食物的喜好及接納程度；D8為垃圾食品渴望：包括7個條目，反映兒童對非健康食品的喜好程度，見表2。

表2兒童飲食行為量表維度載荷矩陣

Table 2 Factor loading matrix of the Children’s Eating

Behavior Scale

2.4量表信效度檢驗

2.4.1信度檢驗

問卷的同質(zhì)信度Cronbach’s α系數(shù)為0.89，維度在0.74～0.85之間；Guttman分半信度系數(shù)為0.71，維度在0.65～0.81之間；重測信度系數(shù)為0.73，維度在0.68～0.83之間，相關(guān)結(jié)果提示問卷具有較好的信度，見表3。

表3兒童飲食行為量表及各維度的信度系數(shù)

Table 3 Reliability coefficient of the Children’s Eating Behavior Scale and dimensions

維度Cronbach’s α系數(shù)Guttman Split-Half 系數(shù)Test-retest reliability系數(shù)D1挑食0.830.810.79D2食物響應(yīng)0.810.700.72D3過飽響應(yīng)0.790.650.68D4不良進食習(xí)慣0.820.810.75D5外因性進食0.820.730.74D6限制飲食0.840.770.78D7食物喜好0.740.740.80D8垃圾食品渴望0.850.780.83量表0.890.710.73

2.4.2內(nèi)容效度

本問卷是基于前期大量國內(nèi)外相關(guān)文獻支持基礎(chǔ)上，綜合我國兒童飲食特點及習(xí)慣，通過對兒童家長的訪談和專家論證后修訂而成的。統(tǒng)計分析顯示各維度得分間的相關(guān)系數(shù)為0.08～0.48，各維度得分與問卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.51～0.72，各維度與總分的相關(guān)系數(shù)比各維度間的相關(guān)系數(shù)大；限制飲食維度與過飽響應(yīng)和不良飲食習(xí)慣維度間呈負(fù)相關(guān)，與挑食、垃圾食品渴望維度間呈微弱負(fù)相關(guān)，食物喜好維度與過飽響應(yīng)、挑食、不良進食習(xí)慣維度呈負(fù)相關(guān)，食物響應(yīng)維度與過飽響應(yīng)維度間呈微弱負(fù)相關(guān)，其余各維度間均呈正相關(guān)或微弱正相關(guān)，結(jié)果與專家預(yù)想預(yù)設(shè)維度關(guān)系相符，表明問卷內(nèi)容效度較好，見表4。

表4 兒童飲食行為量表各維度間Pearson相關(guān)系數(shù)(r)

注：**P<0.01，*P<0.05。

2.4.3結(jié)構(gòu)效度

對量表的各個維度分別做主成分分析，結(jié)果顯示：每個維度特征值大于1的因子數(shù)都僅有1個，方差貢獻率在45%～71%，各條目在所屬維度上載荷范圍都大于0.40，見表5。對剩余的另一半樣本數(shù)據(jù)進行8個維度模型的驗證性因子分析，修正后擬合結(jié)果為χ2/df=1.92<5，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.90，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.89，非規(guī)范擬合指數(shù)(NNFI)=0.92，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.93，近似誤差均方根(RMSEA)=0.04<0.08，各類指標(biāo)均滿足了統(tǒng)計學(xué)要求，表明問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

2.4.4區(qū)分效度

不同學(xué)歷照護人在食物響應(yīng)、不良進食習(xí)慣、外因性進食維度得分間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同家庭結(jié)構(gòu)在挑食、食物響應(yīng)、不良進食習(xí)慣、限制飲食維度得分間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同BMI兒童在挑食、過飽響應(yīng)、不良進食習(xí)慣、限制飲食、食物喜好維度得分間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表6。

表5量表各維度單獨做主成分分析結(jié)果(χ±S)

Table 5 Results of principal component analysis of each dimension of the scale(χ±S)

維度特征值>1的因子數(shù)相應(yīng)方差貢獻率(%)條目在所屬維度上載荷范圍挑食154.490.61～0.82食物響應(yīng)157.800.73～0.79過飽響應(yīng)171.820.79～0.89不良進食習(xí)慣145.670.61～0.77外因性進食149.610.48～0.71限制飲食160.740.73～0.82食物喜好150.190.51～0.79垃圾食品渴望152.970.64～0.79

表6 不同性別、體重、年齡間各維度得分比較(χ±S)

注：a與初中及以下組比P<0.05;b與高中及中專組比P<0.05;c與大專及本科組比P<0.05;d與研究生及以上組比P<0.05;e與核心家庭組比P<0.05;f與三代同住組比P<0.05;g與偏瘦組比P<0.05;h與正常組比P<0.05;i與肥胖組比P<0.05。

3討論

3.1國內(nèi)外量表的差異

目前，一些歐美國家已開發(fā)出符合本國的兒童飲食行為特點的量表，但由于量表設(shè)計初衷的不同，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和適用人群差異均較大，如荷蘭兒童飲食行為量表(Dutch Eating Behaviour Questionnaire for children，DEBQ-C)[9]，有外因性進食、情緒性進食和節(jié)食維度，適用的范圍為7～12歲兒童；CEBQ[10](Child Eating Behaviour Questionnaire，CEBQ)即兒童飲食行為量表，有食物喜好、食物響應(yīng)、飽腹響應(yīng)、進食緩慢、渴望飲料、情緒性暴食、情緒性進食減少、挑食8個維度，適用的范圍為2～13歲兒童。國內(nèi)廣泛使用的IMFED[11]問卷分胃口差、對某種食物特別偏好、不良進食習(xí)慣、父母過度關(guān)心、害怕進食、潛在疾病狀態(tài)6個部分，適用于1～6歲兒童。本研究編制的量表與DEBQ-C相比少了情緒性進食維度，但增加了6個其它維度；與CEBQ相比，對渴望飲料維度增加了維度內(nèi)容，改為垃圾食品渴望，少了進食緩慢維度，但增加了限制飲食維度；相比IMFED問卷無父母過度關(guān)心和潛在疾病狀態(tài)維度，但多出了其它5個維度。相對于本研究組前期制定的“學(xué)齡前兒童飲食行為量表”[4]，該量表多出了限制飲食、垃圾食品渴望維度。總之可以看出“學(xué)齡期兒童飲食行為量表”綜合了國內(nèi)外量表的經(jīng)驗和結(jié)論，有效合并了部分重疊維度，縮減了量表篇幅，增加了對學(xué)齡期具有影響意義的限制飲食與垃圾食品渴望維度，使量表更具代表性和針對性[12-13]。

3.2量表信效度分析

對“兒童飲食行為量表”進行第二輪數(shù)據(jù)結(jié)果的信效度評估中，本問卷及各維度的Cronbach’s α系數(shù)、Guttman分半信度、重測信度系數(shù)均在0.65以上，提示問卷具有較好的信度。各維度與總分的相關(guān)系數(shù)大于各維度間的相關(guān)系數(shù)，部分維度之間正負(fù)相關(guān)，且與專家預(yù)想預(yù)設(shè)維度關(guān)系相符，說明問卷具有較好的內(nèi)容效度。在8個維度的結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)GFI、AGFI、NNFI、CFI等值均達(dá)到測量學(xué)要求；對量表的各個維度分別做主成分分析，每個維度特征值大于1的因子數(shù)都僅有1個，方差貢獻率在45%～71%，各條目在所屬維度上載荷范圍都大于0.40，說明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。但由于目前國內(nèi)外兒童飲食行為問題的診斷與識別尚欠缺公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，所以量表的效標(biāo)效度暫時未能在研究中進行評估。不同照護人學(xué)歷、不同家庭結(jié)構(gòu)、不同BMI分組在不同維度得分間的差異，也驗證了兒童期超重肥胖發(fā)生關(guān)鍵因素是飲食行為的結(jié)論[14-15]。本研究結(jié)果也與Scaglioni等[16]發(fā)表的綜述結(jié)論：兒童飲食行為與環(huán)境、遺傳等因素均有關(guān)，及Webber等[17]研究結(jié)論：兒童飲食行為受種族、性別、體重和撫養(yǎng)人文化程度影響基本一致。但本量表各維度得分在性別間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Wardle等[10]研究結(jié)論一致，與Webber等[17]的研究結(jié)論不同。各維度得分在不同人均月收入及居住地間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與戴楊等(2018年)和章志紅等(2015年)研究結(jié)果不一致，可能因本研究樣本來自同一地區(qū)，樣本代表性有限或年齡段不同有關(guān)。

綜上所述，本量表具有良好的信效度，提取的8個維度及篩選的48個條目都能比較全面地反映國內(nèi)學(xué)齡期兒童飲食行為情況和特點，但學(xué)齡期兒童時間跨度大，處在快速生長發(fā)育和開始進入學(xué)習(xí)狀態(tài)的雙重階段，飲食行為和問題表現(xiàn)形式多種多樣，影響因素也比較廣泛和復(fù)雜，且飲食習(xí)慣會受明顯的地域、種族、文化等特點影響，而本研究的樣本卻僅限于西安市，樣本所具有代表性還很有限，加之目前量表各維度間條目數(shù)差異較大，導(dǎo)致部分維度信度指標(biāo)尚未達(dá)到優(yōu)秀，所以量表還有可改進的空間。為了進一步提高量表的穩(wěn)定性和適用性，之后將擴大受試人群，進行進一步測試和修訂，引入概化理論進行再次的評價，最終開發(fā)出質(zhì)量和性能更好的“學(xué)齡期兒童飲食行為量表”，為我國開展學(xué)齡期兒童飲食行為評估及影響因素的研究提供可靠和可信的測量工具，并與“學(xué)齡前兒童飲食行為量表”進行配套，推進我國兒童飲食行為相關(guān)研究發(fā)展。