趙國強 王 濤

1 江蘇省溧陽市中醫(yī)院口腔科 213300；2 南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點實驗室 南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科

在上頜后牙區(qū)牙列缺失的修復(fù)中，種植修復(fù)的運用越來越廣泛。但由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，上頜后牙區(qū)上方就緊鄰上頜竇，上頜后牙的牙根都緊鄰甚至伸入上頜竇。多數(shù)患者由于重度的牙周炎，牙槽骨重度萎縮導(dǎo)致患牙松動拔除而缺牙。也有患者長期缺牙，導(dǎo)致牙槽嵴缺乏生理性刺激而持續(xù)萎縮。這都會導(dǎo)致上頜后牙區(qū)牙槽嵴頂距離上頜竇底的垂直高度不足，再加上上頜骨本身骨質(zhì)較為疏松，使常規(guī)種植方法難以獲得足夠初期穩(wěn)定性，植入種植體也容易穿透上頜竇底黏膜，引起感染等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致種植手術(shù)失敗。上頜竇外提升術(shù)通過手術(shù)暴露上頜竇前外側(cè)壁，直視下分離并上推上頜竇黏膜，植入骨替代材料增加上頜后牙區(qū)牙槽骨的垂直高度，擴大了口腔種植術(shù)的適應(yīng)證。本文選取2013年2月—2015年6月共10例患者采用上頜竇外提升術(shù)植入14枚Nobel Replace種植體并完成種植修復(fù)，取得了理想效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2013年2月—2015年6月共10例行上頜竇外提升術(shù)的病例，其中男7例，女3例，平均年齡41.2歲，共植入14枚 Nobel Replace種植體。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 上頜后牙區(qū)牙列缺失，無上頜竇炎癥、囊腫等病變，無全身系統(tǒng)性疾病史。術(shù)前常規(guī)行CBCT檢查，明確缺牙區(qū)骨質(zhì)情況，測量牙槽嵴頂至上頜竇底垂直骨高度在1～5mm之間(圖1)，牙槽嵴寬度>5mm，缺牙間隙大于>7mm。

1.3 材料及器械 Noble Replace種植系統(tǒng)(Biocare 螺旋錐狀種植體，瑞典)，Bio-Oss人工骨粉、 Bio-Gide可吸收膠原膜(蓋氏制藥有限公司，瑞士)，種植機(Nouvag，瑞士)， 上頜竇外提升工具(Dentium Advanced Sinus Kit，韓國)。

1.4 手術(shù)方法 常規(guī)行術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、麻醉后，在牙槽嵴頂作黏骨膜切口加近遠中斜形切口，梯形翻開黏骨膜瓣，暴露上頜竇外側(cè)壁。用Dentium上頜竇外提升專用磨頭小心磨除上頜竇外側(cè)壁骨質(zhì)，直至顯露出淡藍色的竇黏膜為止，開窗口為卵圓形或方形，大小約1.0cm×0.8cm，前后界以能充分暴露開窗術(shù)區(qū)及放置種植體為宜，向各個方向均勻分離并上抬竇底黏膜(圖2)。對可用骨高度>3mm，骨質(zhì)較致密者，同期植入種植體。采用差級備孔，以小一號的備孔，擠壓植入大一號的種植體，以獲得初期穩(wěn)定性，空隙處植入Bio-Oss骨粉。對于骨高度<3mm或雖然骨高度>3mm，但骨質(zhì)較疏松者，由于無法獲得足夠的初期穩(wěn)定性，故采用延期種植。竇底間隙植入Bio-Oss骨粉(圖3)，在骨窗處覆蓋Bio-Gide膠原膜(圖4)，復(fù)位黏骨膜瓣，嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后6個月，同期種植者可行種植修復(fù)；延期種植者則在上頜竇外提升術(shù)后6個月植入種植體，在術(shù)后3個月行種植修復(fù)。

2 結(jié)果

本組10例上頜竇外提升術(shù)后牙槽嵴垂直高度平均增加至12mm，均順利同期或延期完成種植和后期的修復(fù)。其中同期植入5枚種植體，延期植入9枚種植體，共植入14枚Nobel Replace種植體。有2例術(shù)中發(fā)生上頜竇黏膜穿孔，孔徑大小 3～5mm，仔細分離和松弛周圍黏膜，縮小孔徑，在穿孔處覆蓋生物膜后順利完成植骨手術(shù)，術(shù)后復(fù)查未出現(xiàn)上頜竇感染。所有病例術(shù)后植骨區(qū)創(chuàng)口愈合良好，術(shù)后半年影像學(xué)檢查顯示牙槽骨與人工骨融合良好(圖5)。同期或延期植入的種植體與周圍骨結(jié)合良好(圖6)。種植修復(fù)完成后，臨床隨訪3～5年，14枚種植體穩(wěn)定及固位均良好，未出現(xiàn)松動脫落，均在正常行使咀嚼功能。影像學(xué)檢查顯示種植體周圍無陰影，種植體骨水平保持良好，頸部未見明顯骨吸收。

圖1術(shù)前CBCT影像，上頜后牙區(qū)牙槽嵴高度僅1～2mm圖2上頜竇外側(cè)骨壁開窗后分離和上推竇底黏膜圖3竇底間隙填入Bio-Oss人工骨粉

圖4 開窗口覆蓋Bio-Gide可吸收膠原膜牙槽骨與人工骨融合良好 圖5 外提升術(shù)后半年CBCT影像， 圖6 種植體植入術(shù)后4個月CBCT影像，種植體與周圍骨結(jié)合良好

3 討論

在上頜后牙區(qū)的種植修復(fù)中，牙槽骨萎縮、上頜竇底過低常造成牙槽嵴頂至上頜竇底的垂直骨量不足[1]。上頜竇外提升術(shù)的提出[2]，使上頜后牙區(qū)牙槽嵴垂直骨高度嚴(yán)重不足的患者，通過該術(shù)獲得了穩(wěn)定可靠的牙槽嵴垂直高度，擴大了種植手術(shù)的適應(yīng)證[3]。其臨床原理是，竇底黏膜被分離

抬高后，竇底黏膜和骨壁之間的間隙被填入骨粉。Bio-Oss人工骨粉的填充維持了竇底黏膜和骨壁之間的成骨間隙，并具有理想的骨引導(dǎo)能力[4]，周圍骨壁和血液中的成骨細胞以此為支架，進行骨的再生，最終達到整個區(qū)域成骨的目的。但這一成骨時間較長，所以外提升術(shù)后二次手術(shù)的時間最少要在6個月以上。在有條件的情況下，人工骨粉中混合加入自體骨或富血小板血漿，可以達到更好的成骨效果[5]。隨著材料技術(shù)的不斷發(fā)展，上頜竇外提升術(shù)的成功率也不斷增高。

上頜竇的內(nèi)、外提升術(shù)都是解決上頜后牙區(qū)牙槽嵴垂直骨量不足的有效方法[6]，但兩者的適應(yīng)證不同。上頜竇內(nèi)提升術(shù)通過錘擊鈍頭的內(nèi)提升器械，向上沖頂竇底的骨壁，造成局部的骨裂、骨折向上移動，而竇底黏膜保持完整不破裂，從而達到提升的目的。這一方法較外提升術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，但提升的高度有限，一般不超過3mm。筆者常用的Noble Replace種植系統(tǒng)最短的種植體為8mm，所以牙槽嵴高度>5mm者，選擇內(nèi)提升術(shù)，通過2～3mm的沖頂提升，牙槽嵴高度可以滿足8mm最短植體的植入。而當(dāng)牙槽嵴高度<5mm時，則選擇上頜竇外提升術(shù)，通過竇底黏膜的上抬，骨粉的植入，可以獲得足夠量的牙槽嵴高度，植入10mm甚至更長的種植體。種植體植入可分為同期及延期植入。Summer等學(xué)者的研究認為[7]，牙槽骨高度>5mm時種植體方可獲得滿意的初期穩(wěn)定性。所以一般認為，牙槽骨高度>5mm時，外提升后選擇同期植入種植體，否則選擇延期植入。但筆者認為，牙槽骨高度在3～5mm之間時，只要骨質(zhì)不是過于疏松，通過差級備孔，植體擠壓植入后仍可獲得滿意的初期穩(wěn)定性，本組采用此方法的病例都獲得了成功。而牙槽嵴高度<3mm時則選擇延期植入。

上頜竇黏膜穿孔是上頜竇外提升術(shù)中常見的并發(fā)癥[8]。由于開窗時磨除上頜竇外側(cè)壁骨質(zhì)時壓力過大，磨除深度過深，導(dǎo)致黏膜穿孔；或者由于上頜竇解剖存在個體上的差異，竇底有尖銳的骨嵴或分隔[9]，分離黏膜時易致穿孔；再者由于術(shù)者術(shù)中對黏膜松解不夠，分離黏膜時動作粗暴、幅度過大致穿孔。術(shù)前應(yīng)進行詳細的影像學(xué)檢查，對竇底的骨嵴、分隔等解剖結(jié)構(gòu)要了解清楚。磨除上頜竇外側(cè)壁骨質(zhì)時，選用外提升專用的磨頭，磨除時作用在骨壁的壓力不要過大，輕輕地逐層磨除，當(dāng)骨壁已很薄，透出淡藍紫色時，應(yīng)以更小的壓力輕輕磨除。分離竇黏膜時動作必須輕柔，可以在開窗骨邊緣和黏膜間塞入少量明膠海綿，堅硬的剝離器械不直接接觸黏膜，而是推動明膠海綿，通過這個軟的緩沖層分離黏膜，可以更好地保護黏膜，只有當(dāng)骨窗周圍黏膜松解完全時才可向內(nèi)上方推。一旦出現(xiàn)黏膜穿孔，應(yīng)暫時停止分離，確定穿孔位置和大小后，從周圍向穿孔中心分離黏膜，使黏膜更松弛，向上抬起時黏膜相互折疊，縮小關(guān)閉穿孔，并在穿孔處覆蓋生物膜，避免人工骨進入上頜竇內(nèi)[10]。本組2例術(shù)中出現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔者，經(jīng)上述方法處理后，植入的人工骨粉未滲漏入上頜竇，未發(fā)生上頜竇炎癥，提升術(shù)中及后期的種植獲得了成功。

綜上所述，對于上頜后牙區(qū)牙槽嵴垂直骨高度<5mm的患者，采用上頜竇外提升術(shù)可以取得穩(wěn)定有效的垂直骨高度的增加，配合同期或延期的種植體植入修復(fù)，能獲得滿意的效果。而適應(yīng)證的嚴(yán)格選擇、術(shù)前詳細的影像學(xué)檢查、適合的專用手術(shù)器械的使用、嫻熟的外科技巧以及術(shù)中黏膜穿孔等并發(fā)癥的正確處理，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。