李志軍 張秀峰 鄧宏軍 王 毅 費(fèi)書珂 陳 斌 唐 瓊

1 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床能力訓(xùn)練中心，湖南省衡陽(yáng)市 421001； 2 湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院公共基礎(chǔ)課部

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，外科實(shí)習(xí)階段正是醫(yī)學(xué)生過(guò)渡到臨床醫(yī)生的一個(gè)重要臨床教學(xué)階段，沒有足夠的臨床技能訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生難以成為將知識(shí)轉(zhuǎn)化為能力的合格臨床醫(yī)師[1-2]。目前醫(yī)學(xué)生的外科臨床技能培訓(xùn)一直是醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)方式在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)今難以實(shí)施。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法不僅能讓醫(yī)學(xué)生熟練掌握規(guī)范的外科基本技能，還能培養(yǎng)其獨(dú)立思考、分析、解決臨床實(shí)際問題的能力。前期將模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)運(yùn)用于培訓(xùn)參加第五屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的校隊(duì)8名成員，獲得了全國(guó)總決賽一等獎(jiǎng)的優(yōu)異成績(jī)，顯示了非常好的效果，目前繼續(xù)將模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法擴(kuò)大運(yùn)用于南華大學(xué)2012級(jí)五年制本科實(shí)習(xí)醫(yī)師的外科臨床技能教學(xué)中，以探討其教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院實(shí)習(xí)的南華大學(xué)2012級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，將102例學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(構(gòu)建臨床情景的外科技能教學(xué)組)和對(duì)照組(無(wú)臨床情景的外科技能教學(xué)組)。按照實(shí)習(xí)時(shí)間安排，前13組51例為對(duì)照組，其中男31例，女20例；后13組51例為實(shí)驗(yàn)組，其中男29例，女22例， 兩組男女比例以及平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法 針對(duì)剛?cè)肱R床的實(shí)習(xí)醫(yī)師開設(shè)外科臨床技能開放培訓(xùn)班，并嚴(yán)格按照以下幾方面施行: (1)按照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，以課題組人員編寫的培訓(xùn)教材《臨床技能與臨床思維》[3]、《南華大學(xué)臨床技能自主學(xué)習(xí)教程》為藍(lán)本；(2)授課教師均為歷年參加臨床技能培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的外科臨床骨干教師；(3)利用臨床技能中心豐富的教學(xué)資源，兼顧學(xué)生學(xué)習(xí)需要，在晚間與周末設(shè)置課程。對(duì)照組依據(jù)我院編寫的《南華大學(xué)臨床技能自主學(xué)習(xí)教程》中的操作規(guī)程，由1名主治醫(yī)師通過(guò)教學(xué)錄像、PPT等多媒體及操作示范向?qū)W生講授項(xiàng)目的操作要點(diǎn)、方法、注意事項(xiàng)，無(wú)情景教學(xué)，之后實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立模仿訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組參與到醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)實(shí)驗(yàn)中，依據(jù)課題組編寫的《臨床技能與臨床思維》教程，針對(duì)同一操作，改造模型，設(shè)置不同臨床情景進(jìn)行教學(xué)。

培訓(xùn)內(nèi)容包含10個(gè)模塊，每個(gè)模塊訓(xùn)練1d，每周3個(gè)模塊。詳見表1。

表1 模擬培訓(xùn)模塊內(nèi)容

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 (1)依據(jù)評(píng)估實(shí)習(xí)醫(yī)生外科基本技能操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由外科?？婆R床教師分別對(duì)兩組評(píng)分，每項(xiàng)操作均以百分制計(jì)，評(píng)分內(nèi)容包括操作前準(zhǔn)備、操作步驟及人文關(guān)懷等。(2)問卷調(diào)查(百分制)，學(xué)生填寫外科臨床技能培訓(xùn)反饋調(diào)查表，內(nèi)容包含自我學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)、對(duì)教師授課的滿意度，對(duì)教學(xué)方式的評(píng)分三部分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生外科臨床技能操作考核成績(jī)比較 實(shí)驗(yàn)組外科臨床技能操作考核各項(xiàng)成績(jī)均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較 發(fā)放調(diào)查問卷共102份，收回有效問卷102份，問卷回收率為100%，有效問卷率為100%。實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查總分及各部分得分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組學(xué)生外科臨床技能操作考核成績(jī)比較分)

表3 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較分)

3 討論

20世紀(jì)末我國(guó)大規(guī)模的醫(yī)學(xué)擴(kuò)招、逐漸健全的法制以及人們?nèi)找嬖鰪?qiáng)的法律意識(shí)，使得傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)方式變得難以施行。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)通過(guò)虛擬各種臨床情景，應(yīng)用模擬人、仿真模具等，提供醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生相對(duì)真實(shí)的技能體驗(yàn)，既提高臨床操作技能，同時(shí)又保證患者的安全，極大地改善了目前醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力不足，思維狹隘的問題，也有效緩解教學(xué)資源不足的局面。從2013年開始，通過(guò)組織和培訓(xùn)南華大學(xué)醫(yī)學(xué)本科生參加全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能大賽獲得了優(yōu)異的成績(jī)，組建了一支優(yōu)秀的臨床技能教學(xué)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)通過(guò)反復(fù)錘煉構(gòu)建了1 300余個(gè)臨床情景用于指導(dǎo)臨床技能教學(xué)。以賽促教，建立和完善了適合本校辦學(xué)特點(diǎn)的臨床技能培訓(xùn)體系。除了將各項(xiàng)操作制成標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程外，還針對(duì)每項(xiàng)操作設(shè)計(jì)出十余個(gè)不同的臨床情境，分析常見并發(fā)癥及處理對(duì)策，讓學(xué)生通過(guò)操作不同的醫(yī)療場(chǎng)景，訓(xùn)練學(xué)生“嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，歷練精準(zhǔn)操作”，提高醫(yī)患溝通技巧，保證患者的醫(yī)療安全和效果。本研究正是精選了上述大量外科典型案例結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)師需掌握的10項(xiàng)外科基本操作，通過(guò)“教訓(xùn)教學(xué)法”來(lái)強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的印象，同時(shí)重視學(xué)生的自我反饋來(lái)優(yōu)化操作流程，達(dá)到良好的教學(xué)效果。而對(duì)照組學(xué)生接受的是簡(jiǎn)單示范教學(xué)，由于沒有臨床情景，學(xué)生操作顯得非常機(jī)械，表現(xiàn)出為完成操作而操作，沒有將模型當(dāng)患者對(duì)待，缺乏人文關(guān)懷和敬畏心。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在10項(xiàng)外科操作中的成績(jī)明顯高于對(duì)照組，學(xué)生的自我學(xué)習(xí)效果亦明顯優(yōu)于對(duì)照組。由于不同的臨床情景讓學(xué)生有不同的臨床操作體驗(yàn)，學(xué)生不是簡(jiǎn)單機(jī)械的重復(fù)操練，因而對(duì)生命有更多的敬畏感和人文關(guān)懷，對(duì)這種培訓(xùn)模式的認(rèn)同度也更高，實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方式評(píng)分明顯高于對(duì)照組也印證了這點(diǎn)。

臨床實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)除了臨床技能的提高，與患者的溝通技巧也是培訓(xùn)的重要內(nèi)容。研究中在實(shí)驗(yàn)組摒棄了對(duì)照組僅給出學(xué)生操作題干，讓學(xué)生判斷操作內(nèi)容后在模型上完整實(shí)施外科操作的做法。采用助理培訓(xùn)教師兼任標(biāo)準(zhǔn)化病人或病人家屬的方式，讓學(xué)生來(lái)溝通病情、簽署手術(shù)或操作知情同意書，若重要信息或常見的嚴(yán)重并發(fā)癥未溝通到位，標(biāo)準(zhǔn)化病人或家屬則暫時(shí)拒絕簽字或扣操作分。在完整有效的進(jìn)行溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥后方能順利進(jìn)行下一步操作。同時(shí)操作中以提示卡的形式告知學(xué)生出現(xiàn)了某種并發(fā)癥或意外情況，請(qǐng)進(jìn)行相關(guān)處理，來(lái)考驗(yàn)學(xué)生對(duì)突發(fā)病癥的應(yīng)對(duì)能力。

不同的醫(yī)學(xué)模型可以達(dá)到不同的教學(xué)效果，然而病人的很多病癥僅靠現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)模型是很難模擬的；況且醫(yī)學(xué)模型價(jià)格不菲，醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院也不可能購(gòu)置所有醫(yī)學(xué)模型?；A(chǔ)技能培訓(xùn)重點(diǎn)是訓(xùn)練學(xué)生規(guī)范的完成各種臨床技能操作，這時(shí)僅需簡(jiǎn)單的單功能或多功能模型；臨床思維培訓(xùn)重點(diǎn)是訓(xùn)練學(xué)生在不同臨床情境下如何完成各種臨床技能操作，這時(shí)需要培訓(xùn)教師根據(jù)教學(xué)目的來(lái)合理改建半身或全身醫(yī)學(xué)模型或設(shè)計(jì)新的教學(xué)模型；而綜合能力訓(xùn)練重點(diǎn)是訓(xùn)練學(xué)生在各種疾病診斷和治療中如何有效選用各種臨床技能操作，這時(shí)選用更多的是高階模擬人[4]。上述三階段的培訓(xùn)需以教學(xué)目的、教學(xué)人群為導(dǎo)向方能很好的達(dá)到教學(xué)目的，在本研究中針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師更多的是前兩種培訓(xùn)模式。以體表腫塊切除為例，目前的醫(yī)學(xué)模型均只能模擬腫塊大小、深淺、有無(wú)包膜以及切除的過(guò)程，但臨床上很多體表腫塊是有蒂或基底部有滋養(yǎng)血管的，腫塊切除前需要結(jié)扎基底部組織才能避免出血；同時(shí)對(duì)照組學(xué)生分離操作中粗暴的牽扯腫塊的行為亦非常容易導(dǎo)致血管撕裂出血，然而模型無(wú)法模擬這個(gè)過(guò)程，學(xué)生自然就無(wú)法想象其嚴(yán)重后果。即便培訓(xùn)時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)要避免這種不當(dāng)操作，學(xué)生仍舊置若罔聞。基于上述憂慮，在實(shí)驗(yàn)組將皮膚模塊進(jìn)行了改建。使用帶皮下組織的豬皮(或其他動(dòng)物皮膚)作為訓(xùn)練模塊，將醫(yī)用鹽水瓶的橡皮塞模擬腫塊，中央穿一根小輸液管模擬腫瘤基底部血管，外接模擬血袋。再將橡皮塞連同輸液管埋藏于皮膚模塊中，將其放置于全身人模型或半身人模型的相應(yīng)部位來(lái)模擬體表腫塊。學(xué)生操作中，若未鉗夾、離斷并結(jié)扎基底部組織，或暴力牽拉腫瘤致使“血管”斷裂則可見切口冒血，并以失血量作為一個(gè)得分點(diǎn)。通過(guò)上述模型改建后的操作，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生立刻糾正了之前的不良操作習(xí)慣。

綜上所述，雖然模擬醫(yī)學(xué)不能完全替代臨床教學(xué)，特別是人文關(guān)懷以及醫(yī)患交流，但它可有效提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的外科臨床操作技能，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力以及良好的人文素養(yǎng)，切實(shí)提高臨床教學(xué)質(zhì)量。上述培訓(xùn)方法在我們承擔(dān)培訓(xùn)的學(xué)員中繼續(xù)使用，使其在2016年第七屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽全國(guó)總決賽再次獲得一等獎(jiǎng)，證明我們的教學(xué)模式有較好的教學(xué)效果，值得臨床技能中心推廣。