王佳 孫曉琳 劉珍珍 周延民

130021 長(zhǎng)春， 吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植中心

上頜后牙區(qū)剩余骨高度不足的情況，增加了種植外科手術(shù)的難度和種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。上頜竇底提升術(shù)是最常見的克服上頜后牙區(qū)骨量不足的外科技術(shù)。對(duì)于上頜后牙區(qū)剩余骨高度≥5 mm的患者，可選擇穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體的治療方案[1]。穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)雖然創(chuàng)傷小，術(shù)后腫脹輕微，但由于其無(wú)法在直視下實(shí)施手術(shù)，易造成竇底黏膜穿孔，形成上頜竇炎，使得其在應(yīng)用中存在一定的限制[2]。本病例缺牙區(qū)剩余骨高度為4 mm，應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)，在直視情況下進(jìn)行穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體，并進(jìn)行兩階段上頜竇底提升術(shù)，用富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)隔絕骨鑿與上頜竇黏膜，間接提升上頜竇底黏膜，減小了竇底黏膜穿孔的可能性，應(yīng)用PRF促進(jìn)種植體周圍骨重建，縮短了治療周期，具有顯著的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者， 女， 47 歲， 右側(cè)上頜后牙缺失要求種植修復(fù)。

1.2 臨床檢查

16缺失，缺牙間隙近遠(yuǎn)中徑約10.8 mm(圖 1A、1B)。CBCT顯示雙側(cè)上頜竇內(nèi)黏膜厚度正常。 16對(duì)應(yīng)竇底可見上頜竇底分隔。竇底距牙槽嵴頂剩余骨高度為4 mm， 16牙位處牙槽骨頰舌徑11.9 mm，骨密度正常，未見其他異常(圖 1C、 1D)。

1.3 診斷

圖 1 術(shù)前檢查

16缺失。

1.4 治療計(jì)劃

16擬行穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期種植體植入術(shù)，術(shù)后延期修復(fù)。

1.5 手術(shù)過(guò)程

常規(guī)消毒鋪巾，局麻下切開16處牙槽嵴黏骨膜，翻瓣(圖 2A)，逐級(jí)備洞，術(shù)中行冰生理鹽水冷卻，預(yù)備深度為距上頜竇底2 mm。行兩階段穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)：第一階段骨鑿法：用骨鑿提升上頜竇底骨塊3～4 mm(圖 2B)，內(nèi)窺鏡下可見上頜竇底骨質(zhì)被均勻離斷頂起，周圍骨折線明顯，竇底黏膜完整且清晰可見(圖 2C)；第二階段PRF法：將PRF經(jīng)牙槽嵴頂放置在上頜竇底黏膜下，利用骨鑿輕柔的將PRF推行向上，借助PRF間接頂起上頜竇底黏膜4～5 mm(圖 2D～2G)， 內(nèi)窺鏡下可見PRF位于種植窩洞的頂端(圖 2H)。植入BLB III SP WN Φ4.8 mm×10 mm種植體1 枚(圖 3)。種植體初期穩(wěn)定性良好(最終扭力為35 N·cm)，旋入愈合基臺(tái)，縫合。術(shù)后曲面斷層片可見16處種植體方向角度良好，種植體根尖部可見被提升起的上頜竇底骨塊(圖 3E)。

圖 2 兩階段上頜竇底提升過(guò)程

2 結(jié) 果

術(shù)后3 個(gè)月可見16種植體頸部袖口形態(tài)良好(圖 4A)；CBCT顯示種植體與周圍骨結(jié)合良好，種植體根部位于上頜竇腔內(nèi)的部分形成骨質(zhì)包繞，上頜竇黏膜連續(xù)且厚度正常，未見上頜竇炎癥出現(xiàn)(圖 4B)。共振頻率測(cè)量?jī)x測(cè)量種植體穩(wěn)定系數(shù)(implant stability quotient, ISQ)達(dá)到種植體負(fù)載的骨結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，完成種植上部永久修復(fù)(圖 4C、 4D)

圖 3 種植體植入過(guò)程

圖 4 永久修復(fù)

3 討 論

穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)是解決種植手術(shù)中上頜后牙區(qū)骨量不足的有效方法，但其不能在直視下進(jìn)行上頜竇底提升操作，上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生率較高，易形成上頜竇炎。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)上頜竇黏膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，種植手術(shù)成功率僅為81%，而沒有發(fā)生穿孔者，種植手術(shù)成功率達(dá)到97.6%[3]，因此，實(shí)施上頜竇底提升術(shù)時(shí)， 保證黏膜的完整性至關(guān)重要。Nkenke 等[4]認(rèn)為內(nèi)窺鏡用于上頜竇底提升術(shù)是一種較好的輔助手段，從而減少了上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生率。近年來(lái)內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于口腔專業(yè)領(lǐng)域,如上頜竇黏膜修補(bǔ)術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)、牙髓治療、牙周治療等。但是國(guó)內(nèi)應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助上頜竇底提升術(shù)的報(bào)道仍為空白。內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，使術(shù)者在術(shù)中即可確定上頜竇黏膜的完整性，直觀準(zhǔn)確的判斷術(shù)區(qū)上頜竇底黏膜是否有血管及出血等。若黏膜穿孔，應(yīng)用內(nèi)窺鏡可以精確確定穿孔的位置及大小，根據(jù)情況引導(dǎo)手術(shù)步驟，準(zhǔn)確實(shí)行補(bǔ)救措施。穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中，在竇底骨塊離斷及黏膜提升的過(guò)程中易出現(xiàn)竇膜穿孔現(xiàn)象，本病例在骨鑿法提升的第一階段和放置PRF 后使用內(nèi)窺鏡觀察竇底黏膜的完整性，直觀準(zhǔn)確，避免了提升過(guò)程的盲目性，為種植手術(shù)成功提供了保障。

研究表明，竇底黏膜發(fā)生穿孔破裂時(shí)所能承受的最大張力為7.5 N/mm2[5]，一旦超過(guò)黏膜的承受極限，極易發(fā)生黏膜穿孔。本病例實(shí)行兩階段上頜竇底提升法，第二階段以PRF間隔骨鑿和竇底黏膜，PRF質(zhì)地柔軟類似于上頜竇黏膜，足量的PRF可以包繞竇底骨塊，并使上頜竇底提升過(guò)程中器械不與上頜竇黏膜直接接觸，增大了器械與黏膜的接觸面積，減小張力，防止黏膜穿孔的發(fā)生。出現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔撕裂等情況時(shí)，放置PRF以促進(jìn)上頜竇黏膜的自我愈合[6]。PRF為纖維蛋白網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)，在浸透血液后體積膨大，在上頜竇黏膜與上頜竇底壁之間形成支架結(jié)構(gòu)，為新骨形成提供一定的空間。PRF含有大量的生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)成骨細(xì)胞遷移、增殖與分化，有效促進(jìn)上頜竇內(nèi)壁血管化，加速成骨過(guò)程[7]。已有學(xué)者研究通過(guò)應(yīng)用不同成骨材料促進(jìn)兔拔牙窩骨重建發(fā)現(xiàn)，PRF在成骨的早期具有顯著的促成骨作用[8]。在種植修復(fù)過(guò)程中應(yīng)用PRF能夠顯著縮短成骨周期，從而減少種植體愈合初期的風(fēng)險(xiǎn)，縮短骨整合周期[9]，使種植體提前到達(dá)負(fù)重標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)也有學(xué)者將PRF作為唯一的植骨材料應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)中，并獲得了良好的成骨效果[10-11]。

本病例為國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)于穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中，減少提升過(guò)程的盲目性，增加了精準(zhǔn)性。并且行兩階段穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)，以PRF間隔提升器械與竇底黏膜，不僅獲得了8 mm的提升高度，而且進(jìn)一步減小了竇底黏膜穿孔的可能性。應(yīng)用PRF加速種植體周圍早期成骨的速度，在3 個(gè)月即達(dá)到了骨結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)完成修復(fù)，大大縮短了治療周期，取得了令人滿意的臨床效果，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。