陳斯雨 劉天爽

貼面修復(fù)技術(shù)是目前能夠最大限度保留牙體組織，一定程度上改善牙齒色澤，微調(diào)牙齒排列及切端平面，關(guān)閉牙間隙，修復(fù)缺損的一種修復(fù)方式[1]。瓷貼面擁有出色的的美學(xué)性能、機(jī)械性能，這使得它比全冠修復(fù)更適合于前牙的美學(xué)修復(fù)[2]。早在20多年前就有學(xué)者提出了不備牙貼面技術(shù)，但這一技術(shù)直到最近才開始廣泛應(yīng)用于臨床[3]。目前，對超薄瓷貼面并沒有統(tǒng)一的命名與定義，但普遍認(rèn)為該種修復(fù)方式是修復(fù)體厚度在0.3～0.5 mm之間，無牙本質(zhì)暴露[4]。近年來，超薄瓷貼面修復(fù)成為一種新興的前牙微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)方式，深受廣大醫(yī)生、患者青睞[5-6]。

1 材料與方法

1.1 主要材料和儀器

Crystaleye電腦比色儀(OLYMPUS,日本)； Impregum Penta 機(jī)混型聚醚精細(xì)印模材(3M, 美國)， 高速車針(NeoDiamond，以色列)； IPS e.max?HT/LT熱壓鑄陶瓷系統(tǒng)(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)； 9.6%氫氟酸酸蝕劑(派麗登，美國)，35%的磷酸酸蝕劑(Heraeus，德國)； 硅烷偶聯(lián)劑、 ScotchbondTMUniversal Adhesive、 Rely XTMVeneer樹脂粘接劑和Try-in試色劑(3M ESPN, 德國)。

1.2 一般資料

選擇2015-03～2016-07到大連市口腔醫(yī)院特診科就診，要求前牙微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的患者30 例， 共138 顆， 其中男7 例， 女23 例，年齡20～62 歲，平均年齡39 歲。所有患者都是在比較各種修復(fù)方式后，主動要求超薄瓷貼面修復(fù)的。

觀察分為2 組： A組為四環(huán)素牙， 9 例共72 個貼面， 均為活髓牙， 其中4 例曾經(jīng)接受過光固化樹脂直接貼面修復(fù)或間接樹脂貼面修復(fù)而要求重新修復(fù)者。B組為非四環(huán)素牙，包括增齡性變黃、形態(tài)異常、牙間隙、切端缺損、上前牙輕微舌傾等，計21 例， 共66 個貼面，均為活髓牙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無足夠釉質(zhì)面積；②同時患有其他嚴(yán)重口腔疾患；③患者不遵循醫(yī)囑，不配合醫(yī)護(hù)人員治療。

1.3 臨床操作

初診：修復(fù)前進(jìn)行口腔衛(wèi)生檢查及宣教，對有牙周疾患的行牙周序列治療，無牙周疾患的進(jìn)行常規(guī)清潔、拋光。根據(jù)情況，選擇是否用藻酸鹽印模制取研究模型后制作診斷蠟型。所有臨床操作均為同一名醫(yī)師完成。根據(jù)適應(yīng)癥選擇不備牙或微備牙，微備牙的牙體預(yù)備：消除部分倒凹，唇面頸部、中部磨除量為0～0.3 mm，切端磨除0～0.5 mm，頸緣平齦。使用機(jī)混聚醚橡膠，取得上下頜印模，轉(zhuǎn)移至技工中心，統(tǒng)一使用IPS e.max?低透明度(low transparent, LT)瓷塊并采用計算機(jī)輔助系統(tǒng)輔助熱壓鑄造技術(shù)制作超薄瓷貼面。復(fù)診：試戴取得患者同意后，用9.6%氫氟酸酸蝕瓷面,硅烷偶聯(lián)劑對瓷面表面處理，ScotchbondTMUniversal Adhesive粘接劑涂于患牙及貼面粘結(jié)面，預(yù)埋牙線，最后用Rely XTMVeneer樹脂粘接劑進(jìn)行粘接，本研究A組(四環(huán)素牙組)均使用了不透明白色(White opaque,WO)樹脂粘接劑粘接，B組(非四環(huán)素牙組)使用透明(Transparent，TR)樹脂粘接劑進(jìn)行粘接。若試戴時未出現(xiàn)自鎖現(xiàn)象，則一般建議按照中間至兩側(cè)的順序進(jìn)行粘接。

1.4 顏色的測量

在牙體預(yù)備前、修復(fù)后1 周分別用Crystaleye分光光度比色儀測量患牙的顏色參數(shù)，并用相機(jī)拍攝術(shù)前比色與期望色照片。綜合醫(yī)患意見，按頸1/3, 中1/3, 切1/3分別選擇期望修復(fù)達(dá)到的比色板色樣為期望色，在比色儀軟件中選擇期望色并提取各部位期望色的L*、a*、 b*值，制取表格。色差ΔE由以下公式計算：ΔE=(ΔL*2+Δa*2+Δb*2)1/2， 與所測目標(biāo)色進(jìn)行色差對比，得出修復(fù)后顏色與期望色之間的色差ΔE1。

1.5 修復(fù)后顏色滿意度的評價

滿意度評定標(biāo)準(zhǔn)分為3 級：不滿意：色澤與期望色相差大，不能接受；基本滿意：色澤與期望色稍有偏差，但可接受；滿意：色澤與期望色一致，無視覺偏差。修復(fù)成功標(biāo)準(zhǔn)：定義滿意和基本滿意為修復(fù)成功，不滿意為失敗，統(tǒng)計2 組對顏色滿意的修復(fù)成功率。ΔE1>2表示不能達(dá)到期望值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

修復(fù)前、后牙齒顏色參數(shù)進(jìn)行配對資料t檢驗來分析超薄瓷貼面遮色效果；超薄瓷貼面修復(fù)后A、B 2 組色彩期望值還原性的差異用兩獨(dú)立樣本t檢驗；采用相關(guān)分析分析醫(yī)患滿意度與ΔE1、ΔL*、Δa*、Δb*之間的關(guān)系。采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，校準(zhǔn)檢驗使用α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 超薄瓷貼面遮色效果

A、B組在修復(fù)前、后的頸1/3,中1/3,切1/3的L*、 a*、 b*測值見表 1。通過配對t檢驗可知，應(yīng)用超薄瓷貼面修復(fù)，四環(huán)素牙組與非四環(huán)素牙組的L*、a*、 b*值在修復(fù)前后均有顯著性差異(P<0.05)。

2.2 四環(huán)素牙組與非四環(huán)素牙組的期望色還原性

A、 B 2 組頸1/3、中1/3、切1/3的修復(fù)后顏色與期望色之間的色差(ΔE1)統(tǒng)計參數(shù)見表 2。 通過獨(dú)立樣本t檢驗分析可知A、 B 2 組在頸1/3、 中1/3、 切1/3的修復(fù)后顏色與期望色之間的色差ΔE1有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組高于B組。

2.3 醫(yī)患滿意度的影響因素

滿意度與ΔE1、 ΔL*、 Δa*、Δb*之間相關(guān)性見表 3。修復(fù)后顏色與期望色之間色差值ΔE1及修復(fù)前后明度變化ΔL*與醫(yī)患的滿意度相關(guān)性有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，呈負(fù)相關(guān)；修復(fù)前后Δa*與醫(yī)患雙方滿意度的相關(guān)性有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，呈正相關(guān)；修復(fù)前后中1/3和切1/3的Δb*與醫(yī)生滿意度的相關(guān)性有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，呈正相關(guān)。修復(fù)前后Δb*與患者滿意度的相關(guān)性有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，呈正相關(guān)。

表 1 A、 B 組修復(fù)前后不同部位的L*、 a*、 b* 測值Tab 1 L*, a*, b* values of the 2 groups before and after restorations

表 2 2 組不同部位恢復(fù)值與期望色差統(tǒng)計Tab 2 The color difference of the 2 groups between the tooth color after restoration and the expectation color of the patients

3 討 論

色澤是前牙美學(xué)修復(fù)的重要評判標(biāo)準(zhǔn)[7]。瓷貼面最終顏色易受到基牙、樹脂粘結(jié)劑等顏色的影響，瓷貼面越薄，基牙顏色越易透出，導(dǎo)致修復(fù)后達(dá)不到期望的顏色[8]?；赖念伾鳛榇少N面修復(fù)準(zhǔn)確再現(xiàn)天然牙色彩的主要障礙，是前牙美學(xué)修復(fù)醫(yī)生迫切需要解決的問題。超薄瓷貼面的顏色改善能力較傳統(tǒng)瓷貼面(porcelain laminate veneers, PLV)有限，其評價目前主要集中在體外實驗，缺乏臨床直接客觀的研究[9]。本研究采用前瞻性調(diào)查研究，通過臨床病例的收集，數(shù)據(jù)的分析，術(shù)后滿意度調(diào)查，評估超薄瓷貼面修復(fù)后的色彩效果的情況，希望為超薄瓷貼面的臨床顏色的應(yīng)用提供參考。本項研究使用不預(yù)備或者微預(yù)備牙體進(jìn)行修復(fù)，使用IPS e.max?，LT瓷塊，采用計算機(jī)輔助系統(tǒng)輔助熱壓鑄造技術(shù)制作超薄瓷貼面(0.2～0.5 mm)[10]，超薄瓷貼面最終顏色效果是基牙顏色與貼面本身顏色和粘接材料顏色三者的疊加，較普通全冠修復(fù)的顏色更難掌控，是此種修復(fù)方式的重點難點[11]。

表 3 醫(yī)患滿意度與牙齒不同部位ΔE1、 ΔL、 Δa、 Δb之間的相關(guān)系數(shù)Tab 3 The correlation coefficient of the relationship of the satisfaction degree with ΔE1, ΔL*, Δa*, Δb*

對于正常牙色組，我們期望獲得最仿生的修復(fù)結(jié)果，故對修復(fù)體的透明度、表面形態(tài)與紋理，甚至個性化的制作有著較高的要求，結(jié)果表明，修復(fù)后顏色與期望色之間色差均值為2.11±0.97(頸1/3)、 1.97±1.04(中1/3)、1.74±0.90(切1/3)，按照美國牙醫(yī)師協(xié)會推薦ΔE<2作為衡量色差的標(biāo)準(zhǔn)[12]，可以認(rèn)為在中1/3及切1/3可以達(dá)到預(yù)期顏色，頸1/3與期望色色差要稍大，未達(dá)到我們界定的預(yù)期顏色，綜合本研究非變色牙修復(fù)前頸1/3的均值L*可發(fā)現(xiàn)，頸1/3較中1/3的L*要低，比切1/3略高，而在頸1/3的a*與b*均較中1/3與切1/3高，頸1/3的顏色較整體顏色偏暗、偏紅、偏黃，故認(rèn)為造成恢復(fù)值與期望色色差未達(dá)到預(yù)期水平的因素可能與正常牙齒頸部顏色較深有關(guān)；而對于重度變色牙顏色的改善能力，本研究發(fā)現(xiàn)其明度提高范圍比非四環(huán)素牙組明度提高范圍要大，但顏色恢復(fù)值與期望色之間色差均值為4.03±1.79(頸1/3)、5.06±2.58(中1/3)、3.38±1.97(切1/3)，均不能達(dá)到預(yù)期顏色，故ΔL大并不能保證療效好。

本研究顯示，四環(huán)素牙組在頸、中、切1/3的ΔE1與非四環(huán)素牙組在頸、中、切1/3的ΔE1的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，四環(huán)素牙組期望色還原性差于非四環(huán)素牙組。本實驗認(rèn)為用超薄瓷貼面修復(fù)非四環(huán)素牙能夠達(dá)到預(yù)期顏色，但使用超薄瓷貼面修復(fù)四環(huán)素牙時不能達(dá)到預(yù)期顏色，只能改善基牙顏色效果，無法達(dá)到天然牙顏色分層與透明感，其恢復(fù)色較預(yù)期色L*、 a*、 b*值均偏低，表現(xiàn)為明度低，色偏藍(lán)。

本研究通過色度學(xué)參數(shù)中L*、 a*、 b*、 ΔE值進(jìn)行量化，分析滿意度與它們之間的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)ΔE1越小，滿意度越高?；颊咴谕葷M意度的情況下，患者期望切1/3的ΔE1最小，其次是頸1/3和中1/3。醫(yī)生在不滿意和基本滿意的情況下是按照切、中、頸1/3的關(guān)注順序，在滿意的情況下時按照切、頸、中的關(guān)注順序。分析牙齒L*a*b*值可知，切1/3的數(shù)值是最低的，切1/3明度低，紅、黃飽和度低，通透性最高，修復(fù)體修復(fù)時不易受底色的影響，更易達(dá)到預(yù)期，故醫(yī)患雙方在不同滿意度時，所獲得的切1/3 ΔE1數(shù)值均最低。在滿意度相同的情況下，患者對頸部的顏色關(guān)注高于牙體中部；而醫(yī)生在不滿意和基本滿意的情況下更注重牙體中部顏色的恢復(fù)，在牙體各部分ΔE1均小于2的情況下，醫(yī)生則會更注意頸部顏色的恢復(fù)，以提高整體修復(fù)質(zhì)量?？傮w認(rèn)為，患者對頸部的顏色關(guān)注高，而醫(yī)生更關(guān)注牙體中部顏色的恢復(fù)。

人肉眼首先是感受到明度的變化，才注意飽和度的改變[13]。ΔL*作為顏色改變首要覺察對象，本研究顯示ΔL*越小，滿意度越高。這對臨床有一定指導(dǎo)意義，患者作為非專業(yè)人士，要求改色時一般都是要求越白越好，但是本研究顯示，改色前后明度值變化不是特別大的情況下，患者反而能更好的接受。

超薄瓷貼面修復(fù)正常牙色患牙能取得較理想的色彩效果，修復(fù)后顏色可預(yù)期，是值得推薦的前牙微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)方式[14]。但應(yīng)用超薄瓷貼面修復(fù)四環(huán)素牙時應(yīng)綜合評估，介于四環(huán)素牙患者的美學(xué)修復(fù)基本為全部前牙，超薄瓷貼面能夠提升整體明度，修復(fù)后顏色彼此匹配，但超薄瓷貼面遮色效果一般，即使在選用遮色樹脂粘接劑粘接之后，修復(fù)后顏色與比色板顏色存在一定差異。對于強(qiáng)烈要求微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的四環(huán)素牙患者群體，臨床醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)交代超薄瓷貼面修復(fù)的利弊，首先推薦常規(guī)瓷貼面或者全冠修復(fù)。臨床上對于要求高美學(xué)修復(fù)患者，推薦實施美學(xué)修復(fù)路徑[15-16]，一方面保證美學(xué)修復(fù)的規(guī)范性，一方面保障患者的滿意度。