周紅見(jiàn) 謝興旺 柯 超 李全富 蔣 斌 韓建濤

湖北省武漢市第三醫(yī)院 430060

直腸癌是指從齒狀線達(dá)到直腸乙狀結(jié)腸交界部位的癌，屬于消化道最為常見(jiàn)的惡性腫瘤。由于直腸癌位置相對(duì)較低，臨床診斷難度較低，但是由于病灶部位深入盆腔，再加上病灶之間的解剖關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)不容易根治徹底，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]。腹腔鏡Miles手術(shù)是治療低位直腸癌、肛管癌的經(jīng)典術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但是該手術(shù)對(duì)于機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)的影響缺乏研究[2-3]。因此，本文采用隨機(jī)對(duì)照方法開(kāi)展研究，探討腹腔鏡Miles手術(shù)在直腸癌患者中的臨床效果及對(duì)患者凝血纖溶系統(tǒng)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年2月治療的直腸癌患者48例作為觀察對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，各24例。對(duì)照組24例，男16例，女8例，年齡36～74歲，平均年齡(64.48±4.51)歲；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期4例。觀察組24例，男15例，女9例，年齡33～76歲，平均年齡(65.11±4.57)歲；腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。本研究均在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)管下完成，兩組性別、年齡、腫瘤分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；(2)符合腹腔鏡Miles手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)治療適應(yīng)證；(3)能遵醫(yī)完成相關(guān)檢查、治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異?；虬橛心X血管疾病者；(2)符合手術(shù)治療適應(yīng)證，但是圍術(shù)期伴有嚴(yán)重并發(fā)癥而需要終止手術(shù)者；(3)手術(shù)前給予放療、化療、免疫治療者。

1.3 方法 術(shù)前兩組患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，幫助患者糾正水、電解質(zhì)平衡，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備[5]。對(duì)照組：給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。行全身麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在下腹部做手術(shù)入路切口，進(jìn)入腹部探查，待符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后完成淋巴結(jié)清掃，切斷腸管并完成病灶的清除，檢查患者出血情況，病灶切除后清洗腹腔，常規(guī)放置引流管。觀察組：采用腹腔鏡Miles手術(shù)治療。取頭高腳底膀胱截石位，在臍上置入trocar，建立人工氣腹，控制氣腹壓為12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在腹腔鏡下常規(guī)探查，確定淋巴結(jié)、腹腔內(nèi)臟器是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，觀察病灶組織與周圍組織的關(guān)系。在腹腔鏡直視下以右鎖骨中線平臍線、髂前上棘連線部位插入腹腔鏡并將其作為主操作孔，在左鎖骨中線平臍線、髂前上棘連線部位插入腹腔鏡作為輔助操作孔，利用超聲刀切開(kāi)后腹膜，充分游離、切斷腸系膜動(dòng)脈、靜脈，完成周圍脂肪的清掃。直腸游離時(shí)應(yīng)在固有筋膜、骶前筋膜內(nèi)進(jìn)行。先分離后部、側(cè)部，注意神經(jīng)叢的保護(hù)，切斷兩側(cè)韌帶，完成盆壁脂肪淋巴組織的清除，指導(dǎo)尾骨尖、兩側(cè)提肛肌平面，分離直腸前方，直到前列腺尖端，在腫瘤上緣20cm部位利用切割器完成乙狀結(jié)腸的切斷，根據(jù)乙狀結(jié)腸直徑擴(kuò)大左下腹穿刺孔，提出近端乙狀結(jié)腸并完成單腔造瘺，會(huì)陰切除并移除標(biāo)本，術(shù)后常規(guī)放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、出血量、腹部切口長(zhǎng)度、腸功能恢復(fù)時(shí)間。(2)凝血纖溶系統(tǒng)。兩組治療前、治療后取空腹靜脈血5ml，25min離心，半徑60cm，速度3 500rpm，分離血清后采用CA7000全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定兩組纖維蛋白原(FIB)、凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及血小板(PLT)水平[6-7]。(3)安全性。統(tǒng)計(jì)并記錄兩組治療后切口感染、吻合口瘺、認(rèn)知功能障礙、尿潴留、下肢深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組出血量、腹部切口長(zhǎng)度、腸功能恢復(fù)時(shí)間均短(少)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組凝血纖溶系統(tǒng)比較 兩組手術(shù)前凝血纖溶系統(tǒng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)后PT、APTT時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)IB、PLT水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組安全性比較 觀察組手術(shù)后切口感染、吻合口瘺、認(rèn)知功能障礙、尿潴留、DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

直腸癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病多與個(gè)人的生活飲食習(xí)慣有關(guān)，且對(duì)于伴有結(jié)腸慢性炎癥、結(jié)腸息肉患者直腸癌發(fā)生率更高，患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，且隨著病情的不斷發(fā)展，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、大便異常等，影響患者健康及生活[8]。開(kāi)腹手術(shù)是直腸癌患者中常用的手術(shù)治療方法，雖然能切除病灶組織，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)性較高，影響患者遠(yuǎn)期治療預(yù)后[9]。

近年來(lái)，腹腔鏡Miles手術(shù)在直腸癌患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,出血量、腹部切口長(zhǎng)度、腸功能恢復(fù)時(shí)間均短(少)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡Miles手術(shù)用于直腸癌患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，能減輕

表2 兩組凝血纖溶系統(tǒng)比較

表3 兩組安全性比較〔n(%)〕

患者疼痛，利于患者恢復(fù)。腹腔鏡Miles手術(shù)是臨床上常用的手術(shù)治療方法，治療時(shí)由于腹腔鏡探頭具有放大作用，術(shù)中能獲得相對(duì)清晰的手術(shù)視野，能更加準(zhǔn)確地定位血管、神經(jīng)及組織間隙層面，再加上手術(shù)過(guò)程中采用超聲刀進(jìn)行解剖分離，能獲得更加精確的解剖，有助于減少術(shù)中出血量[10]。同時(shí)，腹腔鏡Miles手術(shù)的腹部切口較小、疼痛較輕，腸道功能恢復(fù)相對(duì)較快，能改善患者生活質(zhì)量[11]。臨床研究表明[12]：腹腔鏡Miles手術(shù)用于直腸癌患者中符合無(wú)瘤原則與TME治療原則，能將病灶組織、周圍組織整塊切除，廣泛實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)的清掃。直腸癌的生物學(xué)特征是凝血纖溶系統(tǒng)紊亂而造成血液出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，這種改變和直腸癌的出現(xiàn)、病情的發(fā)展以及轉(zhuǎn)移有很大的關(guān)系。消化道手術(shù)中腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)在臨床上相當(dāng)熟練的一種手術(shù)，它的安全指數(shù)、手術(shù)的可靠性、對(duì)直腸癌的根治性以及長(zhǎng)期的發(fā)展在臨床上也得到了驗(yàn)證，現(xiàn)在臨床上對(duì)凝血纖溶的了解大多數(shù)都是來(lái)自于腹腔鏡手術(shù)中，最終的研究情況也不統(tǒng)一[13]。本研究中，觀察組手術(shù)后PT、APTT時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)IB、PLT水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡Miles手術(shù)用于直腸癌患者中能改善患者血凝水平，利于患者術(shù)后恢復(fù)。但是，由于腹腔鏡Miles手術(shù)實(shí)施過(guò)程中需要對(duì)患者建立人工氣腹，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，再加上醫(yī)生的專業(yè)技能、嫻熟性等，均可引起手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。臨床研究表明：腹腔鏡Miles手術(shù)后容易發(fā)生切口感染、DVT[14]。血栓前狀態(tài)慢慢的發(fā)展、演變就會(huì)形成深靜脈血栓，血液高凝狀態(tài)是由血栓前狀態(tài)發(fā)展、演變而來(lái)，在這時(shí)，患者的機(jī)體就有發(fā)展成DVT的趨勢(shì)，但是也不是百分百會(huì)形成血栓，此時(shí)是進(jìn)行處理的最佳時(shí)機(jī)，可以有效地抑制機(jī)體形成下肢深靜脈血栓。經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)后患者可以盡早下床活動(dòng)，能刺激機(jī)體纖溶系統(tǒng)的功能恢復(fù)與增強(qiáng)，抑制血管發(fā)生高凝狀態(tài)[15]。腹腔鏡手術(shù)之所以可以應(yīng)用得比較廣泛，是因?yàn)樗鼜浹a(bǔ)了常規(guī)方法的不足，在這樣的大手術(shù)中，該方法的優(yōu)勢(shì)就會(huì)格外的突出，因此應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌已經(jīng)成為了臨床上最合適的方法。本研究中，觀察組手術(shù)后切口感染、吻合口瘺、認(rèn)知功能障礙、尿潴留、DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，將腹腔鏡Miles手術(shù)用于直腸癌患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，能改善患者凝血纖溶系統(tǒng)，手術(shù)安全性較高，值得推廣應(yīng)用。